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第54届美国血液年会

第54届美国血液年会

  • 召开年：2013
  • 召开地：北京
  • 出版时间： 2013-01

主办单位：北京医学会

会议文集：第54届美国血液年会论文集

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  • 摘要：多发性骨髓瘤的治疗在迅速发展.种类繁多的双药、三药和四药组合被研究用来治疗新诊断的骨髓瘤.随机试验将新旧方案进行了比较,但是将新药组合相互对照的随机试验寥寥无几.而仅有的那些试验也不能证明最终的OS和患者生活质量存在显著差异.因此,全世界对于初发骨髓瘤患者的治疗多种多样.初始治疗方案的选择往往取决于药物的可用性、患者年龄和并发症、对预后的评估及疾病侵袭性.本篇回顾了最常用的双药、三药和四药组合用于初治的骨髓瘤患者的现有资料,为选择最佳的初治方案提供指导.
  • 摘要：骨髓增生异常综合征(MDS)是克隆性造血细胞异常的疾病,造血干细胞移植(HSCT)仍然是目前唯一的治愈方法.人们已经对移植的时机、疾病危险度分层的方法、病人的选择、移植前治疗和预处理方案等研究多年,最终延长了无病生存期(DFS).近年来,传统的同胞供者和HLA相合的无关供者仍然是供选择的供者干细胞的主要来源.移植疗法的下一步发展主要集中在治愈机会的最大化和药物毒副作用的最小化,并提高病人的生活质量.综合疾病生物学的新知识对提高HSCT的成功率极其重要.正在研究中的热点领域让人兴奋,这可能会降低移植后的复发率,其中包括移植后治疗,比如DNA甲基转移酶抑制剂、疫苗策略与供者淋巴细胞输注(DLI)以提高移植物抗白血病(GVL)效应等.
  • 摘要：MDS是具有临床和细胞遗传学异质性的一组克隆性疾病.其特点是无效造血,外周血细胞减少,进展为急性髓系白血病(AML)的风险增加.MDS发展背后的确切的分子机制仍然难以辨认;但是,此疾病对DNA甲基转移酶抑制剂具有独特的敏感性,并且存在显著的异常表观遗传学改变.这都提示MDS表观遗传学发病机制的存在.最近,检测遗传异常的新技术的出现已经导致一组新的重现性突变的发现.大多数新的突变已经在基因水平进行描述,均已阐明各自编码不同的表观遗传学结构的元件.许多突变会导致不同的临床结果.最后,MDS中mRNA剪接基因的突变近来也被发现.这就增加了其分子复杂程度,更加快了这种异质性疾病的发展.
  • 摘要：有症状的与高危MDS的治疗包括多个治疗目标和选择.这种异质性疾病成功治疗的关键是认真的鉴别并明确诊断,包括对每名患者进行临床、细胞遗传学、生物学和分子学的评价.任何针对MDS新的治疗策略,必须基于公认的和经验证的预后评分系统,如国际预后评分系统(IPSS),并考虑到患者对现有药物治疗反应的预测参数及其合并症情况.对于IPSS低危MDS患者,诸多一线方案可供选择,包括促红细胞生成素、来那度胺和免疫抑制剂.一旦对治疗没有反应,就可以采取序贯疗法.阿扎胞苷和地西他滨与一线或二线治疗密切相关,尤其是患者出现血细胞减少和贫血症状时.去甲基化药物在IPSS高危患者的治疗中扮演核心角色.这类药物包括阿扎胞苷和地西他滨,可用于老年及体质虚弱的患者,能够使大约半数病人血象改善并摆脱输血.阿扎胞苷治疗已被证明能够显著延长生存期.由于去甲基化药物不能治愈疾病,它们对年轻MDS患者效果欠佳,此时,移植应该纳入日程.虽然去甲基化药物应用广泛,但是,越来越多的MDS患者缺乏治疗反应或进步.未来的挑战是,不仅要找到靶向发育不良克隆的治疗方案,以便实现持久缓解(特别是在生存期短和/或白血病转化率高的高危患者),而且也要发展积极的补救方案.
  • 摘要：CLL中激酶突变较为少见，最为常见的CLL激酶突变是BRAF,存在的患者不足2%。但是，靶向作用于信号途径的激酶抑制剂在B细胞进展中至为重要，尤其实靶向作用于B细胞受体(BCR)已经引起了临床显著疗效。本文简要回顾信号途径并讨论靶向治疗CLL的激酶抑制剂的临床进展。
  • 摘要：过去的二十多年中,CLL的治疗疗效获得了显著提高从而使临床完全缓解百分比获得大幅度提升.白血病的分子根除不再遥不可及而是唾手可得,其终点是要在临床试验中评估.对于身体康健的患者来说吗,评估完全缓解仅停留在临床和形态学水平是不够的.目前可以检测CLL的MRD,通过PCR或流式细胞术检测每10000白细胞(10-4)不足1个白血病细胞水平定义为MRD-.资料显示治疗最终获得MRD水平是无进展及总生存情况的最强的预后因素之一.预后似乎不依赖于临床疗效,分型或几线治疗以及已知的生物学标志.出于上述原因,目前正是检验将MRD作为临床终点的替代标志和作为对执行的治疗有效和/或耐药的实时标志的成熟时机.在不久的未来,临床试验将决定是否MRD评估能用于指导治疗,或者通过巩固治疗改善疗效品质,或者当MRD再次出现时通过抢先治疗防止复发.
  • 摘要：在慢性髓性细胞白血病(CML)患者予以BCR-ABL酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼治疗10年之后,尽管这种靶向治疗的临床疗效是显著的,仍有许多没有解决的问题.一个主要的问题是怎样治愈CML,未来的下一步工作也是致力于此.CML是癌症的一个很好模型.大多数CML患者治疗反应良好,但是酪氨酸激酶抑制剂(TKI)停药后即出现分子学复发的迹象,这种实际状况说明未来需要集中精力去研究白血病干细胞.目前的挑战在于如何理解为什么在停止治疗后一些患者中白血病复发,而另一些人却没有复发.如果我们能赢得这场战役,这个巨大的进步肯定也能使其他白血病和实体肿瘤在治疗和处理上受益匪浅,且能进一步验证这种新的论点.
  • 摘要：由于人群中出血症状越来越常见,而针对轻微出血性疾病的可用于诊断的实验室检查手段非常有限,人们对出血症状的精确量化方法表现出了越来越大的兴趣.维琴察(Vicenza)出血评分(和由其发展而来的诊断和治疗(I)型血管性血友病的分子和临床标志物[MCMDM-1 VWD])及其相应的儿科版评分——儿科出血问卷(PBQ),已被验证为鉴别健康人和血管性血友病患者(VWD)的有效研究工具.这些标准都是在考虑了一系列出血症状的存在和严重程度,总结了病例所有症状的严重程度之后给出评分.最近越来越多的工作证明了这些评分工具在辅助诊断疑似遗传性的轻微出血疾病上具有良好的应用前景,可以用于发展临床适用性更好的更精炼的评分方法.这篇综述重点讲述了这些出血评分工具的开发,最近发表的应用并精炼了这些评分方法的文献,以及现存出血评分的不足.需要进行的下一步研究工作以及出血评分的其他潜在临床应用也在本文的讨论范围之列.最终的目标是要将出血评分和其他标准的实验室检查整合在一起,从而对疑似出血异常的病人进行诊断.
  • 摘要：在肝硬化和终末期肾衰竭这些常见疾病中,实验室检查发现存在止血机制的多种和复杂的异常.因为这些疾病伴随有出血倾向,二者之间可能存在因果关系.因此,一系列可以改善或纠正这些异常的输血或非输血的药物被用来预防或控制出血.但是,近期数据表明,止血药物的应用在机制上或临床上几乎不被证明是合理的.在尿毒症的患者,规律应用促红细胞生成素所改善的贫血显著地降低了其出血倾向(主要表现为胃肠道出血和肾活检时的血肿).在肝硬化,最严重和常见的出血症状(食管静脉曲张所致的急性出血)不能用凝血筛查试验如凝血酶原时间和部分凝血活酶时间的异常来解释,因为血浆中自然抗凝因子的减少补偿了促凝血物质的相应减少,再次平衡了凝血机制最后的凝血酶的形成.再平衡同样出现于纤溶亢进和血小板异常中.这些发现与临床中观察到的输血和非输血的止血药物对于控制进展性肝脏疾病出血有很小的作用是一致的.特别在尿毒症,也在肝硬化中,血栓成为一个有说服力的问题.
  • 摘要：在过去的十年里,无关供者造血干细胞(URD)移植治疗成人恶性和非恶性血液病及先天性代谢障碍或者儿童联合免疫缺陷的成功率不断上升,疗效与同胞全合移植的差异性在不断缩小.与此同时,"HLA配型"技术进展迅速.目前认为配型相合的无关供者是指HLA等位基因HLA-A、HLA-B、HLA-C和HLA-DRB1基因位点8/8相合.更进一步细化的配型还包括HLA-DQ、HLA-DP基因位点.本文包括3类配型相合程度:1、8/8相合的无关供者.2、配型不合的无关供者(＜8/8相合).3、同胞全合移植,HLA基因位点配型均相合.
  • 摘要：在过去的15年中,异基因造血干细胞移植中使用减低剂量预处理方案一直在增加.尽管在清髓的水平有重大差异,增强免疫抑制(包括体内去除T细胞存在巨大差异),和移植后免疫调节强度,异基因干细胞移植的阶段不同方法的实施:移植相关死亡率已大幅下降,使异体移植那些在以前被排除在外的群体可以进行,期中包括老年患者,年轻的但临床不稳定患者,有淋巴组织的恶性肿瘤或实性肿瘤的患者,无HLA相合的同胞或无关供者的患者.总言之,这些不同的方案使得了异基因骨髓移植诞生以来有一个最大的突破.然而,如何达到最佳的目标,即最小的移植相关死亡率,最大的移植物抗肿瘤效应的还远远达不到,还需要进一步研究确定最佳预处理方案和免疫调节方案.这些发展,可能根据不同的临床情况而有所不同,必须与在传统的异体移植和非移植治疗结果取得的进步进行连续的比较.然而,由于缺乏前瞻性对照试验,使得完成这项任务具有挑战性.
  • 摘要：一位63岁的男性患者因患有急性髓系白血病(细胞遗传学示预后不良)接受治疗,他没有兄弟姐妹.尽管达到了第一次完全缓解,他在诊断的头一年内仍复发.然后,他达到第二次完全缓解.检索HLA相合10/10的无关供者.病人有几个共患病(造血干细胞移植共患病指数=3),并建议他接受一个降低强度预处理方案的异基因外周血造血干细胞移植.病人阅读异基因造血干细胞移植,并请教你建议的包括抗胸腺细胞球蛋白预处理方案的优点.
  • 摘要：急诊一名55岁男性患者近2个月出现进行性乏力,既往体健.初步检查结果显示血红蛋白水平为9.0g/dL,总蛋白水平高达12.6g/dL.进一步检查显示血清钙和肌酐正常,IgG-K异常蛋白为5.4g/dL,同时出现本周氏蛋白尿,24小时尿K轻链为450mg.骨髓检查显示浆细胞占60％,细胞遗传学检查正常,FISH显示t(4;14),无其它相关基因异常.骨骼检查和脊柱MRI显示无骨髓瘤骨病.肿瘤科医师最近开始给予患者雷利度胺、硼替佐米及地塞米松治疗,并建议他每月使用唑来膦酸.患者存在的疑问是,此种药物在无骨病时能有多大益处?
  • 摘要：晚期滤泡性淋巴瘤(FL)患者有多种治疗选择,包括观察,放疗,单药或联合化疗,单克隆抗体,以及放射免疫药物等.这些治疗可延长无进展生存,但多数不能治愈.异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)仍然是目前FL最佳的治愈性手段.接受减量的预处理方案的患者逐渐增多,它与清髓性预处理方案相比,其非肿瘤复发相关的死亡率更低.然而,GVHD和感染依然是allo-HSCT存在的问题.对化疗敏感的复发患者行自体造血干细胞移植(auto-HSCT)有效率高,可延长无进展生存,且有越来越多的证据提示对于之前未行强烈治疗的复发患者来说,也可能是治愈性的.基于目前3个大样本的随机临床试验,auto-HSCT作为首次缓解后的巩固治疗没有意义.应用放射免疫药物的预处理方案已经用于auto-HSCT和allo-HSCT,显示对化疗耐药的患者也有效.虽然对进行HSCT的最佳时机仍有争议.但是,因为auto-HSCT和aUo-HSCT的疗效持续改进,HSCT是FL患者,尤其是化疗敏感的FL患者应该考虑的一个治疗选择.
  • 摘要：原发于边缘区的惰性B细胞淋巴瘤(边缘区淋巴瘤[MZLs])包括3个特殊类型:结外边缘区淋巴瘤(EMZL)或黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤,脾MZL(SMZL),以及结MZL(NMZL).尽管它们存在某些共同的表型及遗传学特征,但每个类型的临床和分子学特征都不尽相同.EMZL是最常见的类型,占所有MZLs的大约70％.该类型可发生在全身任何一个结外部位,常与感染(如胃的幽门螺杆菌)或自身免疫性疾病(如腮腺干燥综合征)等导致的慢性抗原刺激有关.1/3的EMZL患者有染色体易位.SMZL占所有MZLs的大约20％.患者以脾大和腹腔淋巴结及骨髓受累为典型表现.大约40％-50％的SMZLs与染色体7q缺失有关.NMZL是少见类型,占所有MZLs的大约10％,其定义为仅侵及淋巴结而无脾或其它结外部位受累.NMZL的分子学发病机制尚不明确.
  • 摘要：对低肿瘤负荷的滤泡性淋巴瘤患者(LTB-FL)进行观察和等待(W&W)的处理规范建立于治疗手段贫乏的时代.随着利妥昔单抗的应用,这种不可治愈性疾病的自然病程似乎有所改变.然而,当前治疗数据中的大部分都源自高肿瘤负荷的患者,并且这些患者预后的改善是否可用于LTB-FL患者仍不明确.目前对于LTB-FL患者尚无研究利妥昔单抗和化疗联合应用的临床试验发表,仅有少数研究评价了单药利妥昔单抗的应用.因此,对于LTB-FL患者的治疗尚有许多不明之处.是否利妥昔单抗联合化疗可治愈LTB-FL患者?是否利妥昔单抗联合化疗可改善这类患者的总生存?是否利妥昔单抗单药可通过避免W&W或延长开始第一次化疗的时间,从而改善患者心理方面的生活质量?,为此本综述将讨论LTB-FL患者的治疗目标,总结现有数据,并提出一个治疗原则上的建议.
  • 摘要：减少手术失血和输血需求的策略包括加强凝血、抑制纤溶和基于床边止血监测的输血决策.合成抗纤溶药物氨甲环酸已成为骨科和心脏手术止血的有效药物.尽管氨甲环酸的疗效可能逊于抑肽酶,但不像后者会增加死亡风险.监测整体止血功能和指导血液成分合理使用的血栓弹力图(TEG)在减少输血方面也是有效的手段.服用抗栓药物的患者在手术前或手术中发生异常出血时,可能需要逆转其药物作用、避免过多失血.现有措施包括逆转普通肝素或低分子量肝素作用的鱼精蛋白,逆转磺达肝癸钠作用的rFVIIa,逆转VKA及可能逆转口服FXa抑制剂作用的凝血酶原复合物(PCC),逆转口服凝血酶抑制剂的血液透析或PCC,逆转阿司匹林或噻吩吡啶类药物的去氨加压素及血小板输注.
  • 摘要：本文综述了大量出血时凝血障碍发生的病理生理和实验室评估、血浆和血小板输注的作用、药物治疗的策略以及大量输血方案的临床价值.最近关于这一话题的大多数医学文献来自于军队和平民的创伤研究.不过,对有关心脏和非心脏手术后以及产后出血也进行了讨论.
  • 摘要：62岁男性因偶然发现的贫血就诊于血液科门诊,既往有糖尿病和高血压病史.患者没有全身症状,既往血细胞计数正常.脾脏在左肋缘下6cm,肝脏在右肋缘下2.5cm,白细胞计数12.8K/uL,血红蛋白11.0g/dL,血小板202 K/uL,平均红细胞体积85.7,中性粒细胞72％,淋巴细胞13％,单核细胞4％,嗜酸细胞5％,嗜碱细胞1％,早幼粒细胞1％,中幼粒细胞4％,乳酸脱氢酶447IU/L(正常上限＜340IU/L).外周血涂片显示泪滴样红细胞2+,可见大的少颗粒血小板,有核红细胞罕见.骨髓活检:增生骨髓,伴有不典型巨核细胞,网硬蛋白增多的纤维化(MF-1).FISH检测BCR-ABL基因重排阴性,JAK2V617F突变95％阳性.该患者诊断为原发性骨髓纤维化,国际预后评分系统为低危(风险评分为0).因为患者低危,没有症状,目前不需要治疗.但是,患者了解到IFNα治疗可以获益,可能降低骨髓纤维化的程度,想知道该治疗是否是恰当的治疗.
  • 摘要：Walderstr(o)m巨球蛋白血症(WM)是一种罕见的淋巴增殖性疾病,其特点是BM中存在淋巴浆细胞以及血清中存在IgM单克隆蛋白.肿瘤克隆源自被分化阻滞在生发中心体细胞高突变之后和终末分化为浆细胞之前的B细胞.本文将讨论在肿瘤进展的遗传学和表观遗传学调节物方面的最新进展.WM发生的危险因素包括IgM型MGUS、家族史、和免疫学因素.疾病的临床表现包括与肿瘤细胞侵犯骨髓和淋巴结、以及其他少见部位例如肺或CNS (Bing-Neel综合征)相关的临床表现.其他与IgM单克隆蛋白相关的表现包括高粘滞、冷球蛋白血症、蛋白一蛋白相互作用、抗体介导的疾病例如神经病变、溶血性贫血、和Schnitzler综合征.IgM在器官内的沉积会造成WM的淀粉样变表现.本文讨论了WM患者的诊断方法以及罕见临床表现.WM的预后取决于国际分期系统(ISS-WM)中的5个主要因素:年龄、贫血、血小板减少、2微球蛋白和IgM水平.WM的鉴别诊断包括IgM型多发性骨髓瘤、边缘带淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、和滤泡性淋巴瘤。
  • 摘要：MGUS是一种无症状的浆细胞疾病,其在年龄大于50岁人群中的发病率约为4.2％. MGUS可以进展为其他症状性疾病,例如通过浆细胞克隆增殖进展为多发性骨髓瘤和其他淋巴浆细胞肿瘤；或者通过单克隆蛋白沉积造成器官损害例如轻链型淀粉样变及相关疾病。鉴别无症状性和症状性单克隆球蛋白病是开始治疗的关键.判断是否发生终末器官损害的标准应当包括单克隆蛋白引起的器官损伤的标记物.目前正在利用危险分层模型进行患者评估和随诊优化.低危MGUS(约占40％ MGUS患者)只需要少数的评估以及长间隔的随诊.正在进行的新分子标记物以及影像技术开发将会提高对高危患者的鉴别,这些高危患者可能能够通过临床试验从早期治疗干预中获益。
  • 摘要：对于血液科医生来说,疑似血栓性血小板减少性紫癜(TTP)的评估和处理仍极具挑战性.尚无精准的诊断标准,故常难以确定是否应立即开始TTP的关键性治疗,即血浆置换(PEX).是否开始PEX仍靠临床决定.单凭严重ADAMTS13缺乏(活性＜10％)来诊断TTP,其敏感性和特异性均不充分.但严重获得性ADAMTS13缺乏的患者则具有限定的TTP临床特征、治疗效果和长期预后.严重获得性ADAMTS13缺乏的患者主要见于年轻妇女,相对发生率以黑人为高.完整的TTP临床表现"五联征"目前已几乎看不到了,患者可以仅表现为微血管病性溶血性贫血和血小板减少,常无神经和肾脏异常,发热也鲜为出现.PEX起效尤为迅速但停止PEX后疗效可能不持久.皮质激素和利妥昔单抗的应用减少了达到缓解所需PEX的次数,降低了PEX相关的重大并发症.虽然复发(约占患者的40％)是缓解后的最显著危险,但长期的健康预后也极为重要.轻度认知异常较常见,抑郁症的发生率在增加,高血压的发生率也在增加.对于TTP患者进行长期密切随访极为重要.
  • 摘要：越来越多的数据使我们进一步了解到肿瘤相关血栓是一个引起癌症发病及死亡的重要因素.本文关注的内容包括偶然发现的静脉血栓栓塞(VTE)、风险评估的新方法、门诊癌症病人随机试验结果等方面.偶然发现的静脉血栓栓塞是肿瘤相关血栓的重要组成部分,相对于结果,更像是有症状的静脉血栓栓塞的病程中的一部分.目前在研的多种标记物包括化疗前的血小板最高计数、升高的白细胞计数和低的血红蛋白等.其他可能标记物如D-二聚体、组织因子最近也被用于评估病情.一项近期的关于化疗相关的静脉血栓栓塞风险评分在超过10000的癌症病人于不同的临床试验结果即将用于临床(1类级别临床决策规则).低分子量肝素和极低分子量肝素semuloparin在实体肿瘤病人随机临床实验证实门诊预防血栓是可行、安全和有效的。然而,为病人选择合适的预防方法仍是一个有争议的问题。
  • 摘要：静脉血栓栓塞(VTE)是引起患者发病和死亡的一个可预防的重要的因素.随机对照试验表明,药物预防措施可以降低深静脉血栓形成(相对危险度[RR]=0.4;95％可信区间[CI],0.36-0.59)和肺栓塞(PE) (RR=0.49;95％CI,0.33-0.72)的发生率,且不会明显增加患者出血的概率(RR=1.36;95％CI,0.80-2.33).低分子量肝素(LMWH)和普通肝素在预防深静脉血栓形成(RR=0.85;95％CI,0.69-1.06)和肺栓塞(RR=1.05;95％CI,0.47-2.38)上是等效的,但LMWH导致大出血的风险明显更小(RR=0.45;95％CI,0.23-0.85).LMWH适用于患者VTE的预防.新的VTE和出血风险分层工具为提高患者预防VTE的风险-效益比提供了可能的手段，间歇气囊压迫设备应用于对药物预防措施有禁忌的患者VTE的预防.弹力袜应谨慎使用.在患者VTE的预防中,延长VTE预防措施持续时间和新型口服抗凝药的使用需进一步的研究.VTE预防措施的开据和执行比例并不尽人意,且需多学科协作以改善预防策略.
  • 摘要：中央动脉导管(CVCs)广泛应用于肿瘤病人的药物治疗和采血.其一个重要的并发症是导管相关性血栓CRT的形成,大约5％的患者出现症状.诸多因素,例如穿入位置和导管头的位置,都会增加导管相关性血栓的风险.全身抗凝对预防CRT很大程度上是无效的.此外,由于缺乏经过良好设计的研究,最佳的诊断策略和抗凝治疗尚无定论.美国胸科医师学会最新的指南推荐(彩色)多普勒超声作为疑似手臂血栓形成患者的初步诊断检查,而不是静脉造影术.仅当超声检查为阴性,而临床上又高度怀疑的患者才推荐进一步的检查:D-二聚体,多次超声或静脉造影术.中心静脉导管发生相关性血栓后,如果它具有功能而患者又有化疗的需要,移除导管是非必须的.CRT的抗凝血治疗包括应用低分子量肝素(LMWH),而后用维生素K拮抗剂至少3个月.尽管在癌症患者CRT长期应用低分子量肝素治疗比维生素K拮抗剂治疗是否更优尚属未知,现可遵循在下肢血栓和癌症患者中的建议应用.此外,新的抗凝剂在CRT的作用尚无相关研究.
  • 摘要：B和T细胞亚型幼淋巴细胞白血病是一种罕见的,侵袭性的淋巴组织恶性肿瘤,有其典型的形态学,免疫表型,细胞遗传学和分子学特征.这些患者预后不良,生存时间短,并且缺乏有效的治疗方法.单克隆抗体的出现,增加了此种疾病的治疗手段.利妥昔单抗为基础的联合化学免疫疗法对于适宜的B-PLL患者是有效的.TP53突变较常见,与慢性淋巴细胞白血病相同,这些患者通常应当接受以阿仑单抗为基础的治疗.目前,T-PLL的最佳治疗是静脉注射阿仑单抗,当其作为一线治疗使用时,可以得到超过90％的非常高的缓解率,并且使生存期得到明显延长.自体或异基因干细胞移植作为缓解后巩固治疗,进一步延长了生存时间,并且后者提供了潜在的治愈可能.非清髓异基因移植使适合这一可能的根治疗法的患者人群得到了扩大,但其在T和B-PLL治疗中所扮演的角色仍需进一步明确.
  • 摘要：大颗粒淋巴细胞(LGL)白血病是一类少见的淋巴增殖性疾病,定义为CD3+细胞毒性T淋巴细胞或CD3-自然杀伤细胞的克隆性扩增.本章重点介绍T细胞LGL白血病,临床特征包括中性粒细胞减少、贫血和类风湿性关节炎.LGL白血病被认为由慢性抗原刺激引起,多种生存信号通路如JAK/STAT3(激酶/信号转导子和转录激活子3)、(神经)鞘脂和Ras/MEK/ERK通路(基因/甲乙酮/细胞外信号调节激酶)通路的结构活化,促进了LGL长期存活.这些通路活化导致凋亡全面失调和对正常的活化诱导细胞死亡的通路抵抗.大多数LGL白血病患者最终需要治疗.LGL白血病的治疗主要基于免疫抑制治疗,包括使用低剂量甲氨蝶呤或环磷酰胺.然而,由于缺乏大规模、前瞻性的试验,目前尚无标准治疗.此外,由于部分患者用目前的方法仍为难治性,而且这些治疗方式没有一种可以治愈LGL白血病,因此需要新的治疗方法.了解LGL白血病的发病机制有助于深入了解新的治疗选择.
  • 摘要：成人急性淋巴细胞白血病是一种异质性疾病,受许多与病人和疾病有关的因素的影响,包括年龄、免疫表型、临床特点、遗传学特点和分子生物学特点.由于支持治疗和HLA配型技术的重大改进,异基因造血细胞移植(HCT)在治疗成人急淋方面发挥了越来越大的作用.以前不列入造血干细胞移植(HCT)适应症的Ph-急淋现已被列入HCT范围,且无关供者移植的存活率已近相合亲缘移植的存活率.尽管缺乏前瞻性研究的验证,相比清髓预处理移植,减低强度预处理移植取得可观的结果.发展的检测方法可以进一步鉴定形态学缓解的病例是否获得分子水平或免疫学水平的缓解(微小残留病MRD).使用B细胞表面抗原组合、克隆特异性的免疫球蛋白或T细胞受体重排技术等能准确检测到至少104之一的白血病细胞,这类MRD阳性的病人可接受造血干细胞移植.常规化疗强度加大提高了临床疗效,这使得我们要不断评估造血干细胞移植的价值,并招募合适的患者进行临床试验研究.
  • 摘要：基因组分析已经改变了我们之前理解的急性淋巴细胞白血病(ALL)的遗传基础.近年来,已经出现从微阵列分析和后选基因测序到下一代排序技术的转变.总之,这些方法已经显示出许多ALL的亚型以一系列结构重排、亚显微DNA拷贝数变化和序列的突变等形式为特征,其中一些已应用到风险度分层以及靶向治疗/干预.调节淋巴发育基因的突变是ALL的标志之一,淋巴转录因子基因IKZF1(IKAROS)的改变与B-ALL治疗失败的高危因素有关,大约20％的B-ALL病例具有隐匿性的基因变异,能活化激酶信号,有可能对酪氨酸激酶抑制剂治疗有效,包括:细胞因子受体基因CRLF2重排,ABL1、IAK2和PDGFRB重排以及JAK1和JAK2基因突变.在侵袭性的T系ALL中,全基因组测序也能够鉴定新的突变靶点,包括定向造血干细胞调节因子(ETV6 and RUNX1),酪氨酸激酶和表观遗传调控因子.未来的挑战是囊括性的鉴定和确认儿童和成人ALL中与白血病发生和治疗失败相关的所有基因变异,让基因组分析进入临床,指导危险分层和靶向治疗.
  • 摘要：弥漫大B淋巴瘤的诊断一旦确立,医生和患者均想知道治疗方案是否有效,病人能否痊愈,或至少达到持续病情缓解.由此驱使了中期PET作为危险分层的临床试验.这些研究多种采用以阿霉素为基础联合利妥昔单抗的诱导治疗方案,治疗中期行PET检查,如果结果为阴性,继续治疗；但如果为阳性,则替换为以自体干细胞移植的治疗方案.中期PET的研究结果令人困惑,阴性预测值高,阳性预测值在20-80％.若要有效地应用中期PET,必须有更简单、可重复并且具有高阳性/阴性预测值的标准.
  • 摘要：弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的预后在过去的十年中已经逐渐改善,并且随着新药的引入,将得到继续改善.目前,临床预后因子对于识别预后非常不良的一组患者能力十分有限,不利于我们在临床试验之外对他们实施不同于R-CHOP方案的治疗.同样,除了并发的MYC与BCL2易位,没有证实的生物学标记可用于指导常规初始治疗.认识到DLBCL的分子生物学异质性是非常重要的,尤其是在开发新治疗方案时.新的靶向药物应该在包含最可能获益的患者亚群中进行评估.应该在早期药物研发中开始识别预后和预测性生物标记,那么这些检查可以在3期临床试验中得以证实.虽然目前的技术如免疫组化仍可以继续使用,基因表达谱和全基因分析技术很可能将在以后扮演主要角色,该技术可用来评估患者以确定弥漫大B淋巴瘤的最适个体化治疗.
  • 摘要：自体造血干细胞移植是化疗敏感的复发性DLBCL的标准治疗.在化疗方案中加入利妥昔单抗,增加了一线治疗和复发后的有效率,延长了无失败生存期.但哪一种挽救方案最好,目前还没有统一的认识.CORAL研究比较了2种挽救方案:R-ICE和R-DHAP.这两种挽救方案在有效率和生存上没有差别.一些影响生存的因素包括:既往接受过利妥昔单抗、早复发(＜ 12个月)、复发时国际预后指数(IPI) 2-3分.具有2个因素的患者,挽救方案的1有效率仅为46％,被认为是预后不良组.此外,具有活化B细胞亚型或c-MYC易位的患者治疗反应差.超过70％的患者不能从标准挽救治疗中获益,需要继续研发新的方案.有关评估移植后免疫疗法的研究,包括异基因干细胞移植、新预处理方案结合放射免疫治疗、依据DLBCL亚型而制定的其他联合化疗方案等,本文将会进行探讨.早复发和(或)对先前基于利妥昔单抗的化疗方案反应差的患者有效率低,预后差.针对这部分患者的生物学特点及新的治疗方法值得进一步研究.
  • 摘要：急性髓系白血病是成人最常见的急性白血病,大多数病人死于疾病复发.尽管过去的40年来已经找到多个与AML相关的发病基因,但是近来在基因组范围及候补基因领域的研究已经证明在AML患者的生物学特性、临床以及治疗重要性方面有重复出现的体细胞突变存在.鉴于此,我们回顾了当前对于AML的分子机制的研究进展,讨论了突变分析如何对AML预后产生影响并提示治疗方式的选择.我们也回顾了当前临床模式下转基因研究面临的巨大挑战和紧迫任务.
  • 摘要：获得完全血液学缓解(CR)是急性髓细胞性白血病(AML)治愈的先决条件.对于CR的传统定义是建立在形态学可识别小于或等于5％的白血病细胞的分辨率基础上的,而这并不能给疗效的评判提供足够深的洞察力.尽管AML的CR率可以达到50-80％,但大多数患者会在初诊后3-5年复发,因此,我们急切需要有更敏感的预后因素来预测复发.微小残留病(MRD)被定义为用任何检测手段可识别到的白血病状态(不同的检测手段有不同的检出阈值),它可以预测出维持形态学CR的最终失败,并对生存率产生负面影响.在以MRD水平为标准指导治疗的实施方面,AML已落后于急性淋巴细胞白血病(ALL).AML比ALL更为不利的是,近一半的AML患者缺乏可用于MRD监测的分子标志.检测白血病细胞抗原表达的变化可以作为以DNA或RNA为基础的检测手段的有效替代.尽管MRD与其它预后因素(如细胞遗传学和基因分型)相关联,但MRD可以代表所有细胞学机制对治疗反应的最终结果,因此,MRD在AML的治疗中有以下两个潜在作用:(1)作为治疗后的预后因子为患者选择更适合的诱导后/巩固治疗方案;(2)作为评价疗效的一个早期节点.
  • 摘要：大多数的急性髓系白血病(AML)患者达到完全缓解(CR)后终要复发.复发的患者应重新进行预后分层,决定合理的高强度的治疗,必要时行异基因造血干细胞移植(allo-SCT)以治愈.预后因素包括第一次达到完全缓解的维持时间、高危的染色体核型,年龄以及FLT3基因突变.有效的治疗方法逐步增加,但大部分被看作为低强度治疗或者是allo-SCT前的减瘤治疗.对于老龄或者预后极差的AML患者应加强对症治疗.新的治疗方法包括新的细胞毒的化疗药物(例如克罗拉滨),免疫调节剂,针对于FLT3及mTOR的靶向治疗,免疫偶联物等.所有的复发的AML患者都应入组合适的临床试验.
  • 摘要：年龄超过65岁的AML患者的治疗效果普遍较差。染色体异常不佳，多药耐药，以及早期BM衰竭在老年AML患者中很常见。许多老年患者体质虚弱，极少人能够耐受诱导缓解治疗，而且年龄超过70岁的患者的治疗相关死亡率急剧上升。尽管如此，白血病达到完全缓解（CR）是获得长期生存的一个必要节点。大范围的人口登记调查已经证实，在上至80岁高龄的患者中，使用高强度化疗比低强度化疗的效果更好。当面对“是否对老年患者使用标准化疗”的难题，主导思想是采取风险适宜的方案，即在诱导致死的危脸和获得白血病缓解之间寻找到一个平衡。rn 本文分析结果表明，集成患者-特异性与疾病-特异性特征在内的多因素积分系统是最好的方式，来确定AML患者适合不适合高强度的诱导治疗。适合治疗的决定不能只建立在年龄的基础上，而应该对病人进行全面的老年评估。我们认识到，生活质量在临床决策过程中的重要性日益增加，但是，还没有资料显示如何以客观的方式使用此信息。总之，如果患者仅出现“小变化”，既没有发育不良的特点，也没有显著血细胞减少的既往史，那就应该等待中危还是高危核型的确定，并根据临床决策工具来决定是否采用标准诱导治疗(2C级)。
  • 摘要：近些年出现了一些以慢性淋巴细胞白血病(CLL)B细胞的遗传学、表型、分子学特征为基础的预后标志.这些用于指导临床的新的预后标志,或单独或相互或联合其他临床预后系统,目前仍然得到肯定.本文尝试对3组CLL预后标志的生物和分子基础进行定义:FISH和/或敏感的分子技术检测的遗传学异常,CLL细胞特异蛋白的表达(如CD38,CD49d和ZAP-70),CLL克隆的IGHV突变水平.尽管结果并不确凿,每种可能反映了CLL个体患者的白血病细胞的生物学特性.这种反映可能是直接的,提示了CLL细胞本身特异的性质,或者是间接地,说明了CLL细胞如何与宿主的微环境相互作用.患者临床病程和临床结果的这些及其他生物学为基础的预后指标可作为如何理解并治疗CLL的一个起点.
  • 摘要：对慢性髓性白血病患者的治疗采用有效的监测是实现最佳治疗结果的基本保障.这将可以对治疗反应差或酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗失败的患者进行及时的干预.越来越多的证据表明,在治疗早期达到分子学反应目标与初期获得血液学和细胞遗传学反应一样重要,并有助于判别患者预后.当18个月时达到主要分子学反应(MMR)目标,这将意味着患者处于一个相对安全的避风港,这些患者极少丧失疗效.然而,这一获益是依赖于大多数患者的连续用药.当一些患者进入伊马替尼成功治疗的第二个十年后,分子学监测的频率如何?TKI治疗反应好并能维持治疗的患者晚期复发很罕见,但仍有理由保持一定频率的分子学监测,包括常规评估监测和对那些持续检测不到BCR-ABL(1)的患者考虑停药试验的确认以及停止治疗后仍保持治疗反应患者的晚期分子学复发的监测.
  • 摘要：过去十年间新诊断的慢性髓性细胞白血病患者的初始治疗优先选择伊马替尼,最近,基于两个大的随机临床试验结果,其他的、也可能是更好地酪氨酸激酶抑制剂已经被批准作为一线治疗.这里我们分析对选择伊马替尼的各种赞成和不同意见,并试图回答我们是否准备放弃伊马替尼这个治疗,如果回答是肯定的,那么新诊断的慢性髓性细胞白血病患者应该如何治疗.
  • 摘要：一位患急性髓细胞白血病的12岁女孩完成了她第三次化疗,正在医院等待血像恢复.她今天的血小板计数是15000,根据你们单位制定的方案,她应该接受预防性血小板输注.她有血小板输注的过敏史,目前没有出血症状.患者的母亲询问今天输血的必要性,并问如果在输血前血小板计数继续减低,她女儿将会有何出血风险.你可以做一个关于用不同预防性血小板输注方案出血风险的文献检索.
  • 摘要：对VWD分子基础的清晰了解可以指导恰当的诊断试验的选择和解读.这篇综述简要描述了VWF的生活周期及其分子相互作用,以及由此而产生的现行的临床分型.它同时也简要讨论了鉴别诊断和皮肤黏膜出血的检查,复习了各种VWD亚型以及每个亚型对应的实验室检查,包括基因检查.最后,涉及常规检测的缺点和诊断困境,包括遇到临界的低VWF水平和轻度出血同时出现的挑战.
  • 摘要：中性粒细胞减少症定义为血循环中中性粒细胞的绝对值减少.急性中性粒细胞减少症相对常见,但因中性粒细胞生成导致的异常罕见.患者一般对急性中性粒细胞缺乏耐受良好且很快恢复正常.因为原发血液系统异常而导致的中性粒细胞减少症则更严重,这样的病人存在感染的风险,需要接受彻底的检查.急性粒细胞减少症可以在几天内持续进展,一般在中性粒细胞消耗加速而生成减少时发生.慢性中性粒细胞减少症可以持续3个月甚至更长的时间,其原因可以为生成减少,破坏增加或者脾脏大量扣留中性粒细胞.中性粒细胞减少症可以根据是继发于影响骨髓粒细胞的外在原因(最常见),骨髓粒系祖细胞的获得性疾病(少见),或者是影响粒系祖细胞增生和成熟的内在缺陷(罕见)来分类.严重的中性粒细胞(中性粒细胞绝对值低于500/μL)增加患者对细菌或真菌的易感性.通过揭示影响粒系祖细胞分化、粘附和凋亡的基因缺陷,严重的先天性中性细胞减少症的多种异常已经被发现.多种基因缺陷的发现有助于洞察涉及细胞膜结构、分泌囊泡、线粒体代谢、核糖体生物合成、转录调节、细胞骨骼异常以及骨髓增生异常综合征和急性白血病发生风险的细胞生理.
  • 摘要：妊娠期血小板减少非常常见.对于妊娠患者诊断免疫性血小板减少症(ITP)与非妊娠者类似,但评估时要特别地除外妊娠时其他疾病,所致的血小板计数减少,并且它们给母亲和胎儿都带来了不同程度的危险,可能需要完全不同的治疗.多种方法被用于控制妊娠期ITP患者,但却未被证实对胎儿无害,尤其在一些特定的妊娠期是受限制的,药物的副作用可能会产生更多的问题.治疗的目标与成人慢性ITP不同.由于许多妊娠患者在分娩后可以自发恢复或缓解,因此,维持安全的血小板计数而不是延长缓解期是治疗目标.血小板减少可能会限制分娩麻醉方式的选择,但不会影响分娩的模式,且胎儿在出生时很少受到严重的影响.患者既往ITP史或以前妊娠时存在ITP,并不是将来再次妊娠的禁忌症,通过有效的控制和监测,大多数患者能取得较好的结果.
  • 摘要：人类脐带血(CB)已越来越多地成为异基因造血干细胞移植(HCT)治疗高危血液病的重要造血干细胞来源之一.行异基因HCT的患者仅30％有配型相合的同胞供者,自1989年第一例CB移植(CBT)治疗一名Fanconi贫血的患儿后,CB成为了造血干细胞的替代来源,为儿科CBT发展做出巨大贡献的先驱者医生有Kurtzberg,Gluckman,Wagner,Broxmeyer等.截至2011年全球已行CBT数量超过25,000例,同时捐赠出来供公共使用的CB超过500,000份.相对于骨髓(BM)及外周血干细胞(PBPCs),CB作为HCT的干细胞来源具有以下几点优势:1)缓解了造血干细胞来源的短缺同时对新生儿(供者)及新生儿母亲几乎无任何风险;2)可迅速获得,患者接受CBT的中位时间为25-26天,早于非血缘骨髓移植;3)感染传播风险低;4)具有移植物抗恶性肿瘤效应,且移植物抗宿主病(GVHD)相对较轻;5)因为CB中T细胞数量较少并且淋巴细胞处于幼稚阶段,故而减低了部分HLA配型不合的CBT的GVHD的发生率.
  • 摘要：早期研究报道表明,采用非去T细胞方式的单倍体干细胞移植后发生严重移植物抗宿主病(GVHD),非复发死亡率接近50％;HLA (HLA-A、HLA-B、HLA-DR)中2-3个位点不合的移植长期存活率仅约10％.体外去除T细胞虽能够减少发生严重GVHD的风险,但会增加致死性植入失败的风险,为此意大利Perugia研究者采用了"大剂量"干细胞输注,CD34+细胞的中位数为13.8×106/kg,而CD3+细胞的中位数仅为1×104/kg,他们的预处理方案包括8Gy全身放疗、塞替派、氟达拉滨和兔抗胸腺细胞球蛋白.其结果显示在101例可评估患者中有94例植入成功,持续获得缓解患者3年无病存活率为47％.
  • 摘要：异基因造血干细胞移植(allo-HCT的)是对人类癌症有效的一种免疫治疗方法.每年世界各地有超过20万例异基因造血干细胞移植实施,主要用于治疗恶性血液病.在过去的二十年中,技术创新使得实施allo-HCT的NRM减少了50％,提高了总生存.因为外周血,脐带血,半相合移植和减低强度预处理的引进使得allo-HCT的结果有所改变,接受异基因造血干细胞移植人群的年龄和诊断也各不相同.然而,急性和慢性移植物抗宿主病仍然是成功的allo-HCT的严重障碍,目前尚不清楚发生我们是否使得预防或治疗移植物抗宿主病(GVHD)有一个重大改进.然而有生物学和临床等知识更好得组织起来,这些进步几乎肯定会在不久的将来取得重大进展.作为一长串的新的潜在靶点和其相关药物的开发,需要在临床实践中开发快速检测系统.现实情况是,没有一个单药物被FDA批准用于GVHD预防或治疗.虽然这些努力的主要目标是对GVHD提供更好的治疗,最终的目标是开发有效的预防或对危及生命的GVHD进行抢先治疗,同时减轻移植物抗宿主病的表现利用其理想的移植物抗肿瘤效应.
  • 摘要：在移植过程中的变化和实施有效的支持治疗策略降低了降低异基因造血干细胞预处理后的早期感染并发症发生率和增加了后期的风险.因此,显著发病率和风险的时间导致感染的类型发生改变.所有类型的生物,都可以导致迟发的感染,如:细菌,病毒,真菌,但风险是可以预测的,通过量身定制的预防策略的使用是可以克服的.具体而言,最近研究移植物抗宿主病细菌感染长期风险,尤其是那些有荚膜的微生物和那些继发于受损抗体反应的感染.预防和疫苗接种策略可以用来作为防止感染一种手段,通常表现在呼吸道.多种病毒引起HCT后的感染,包括几个疱疹病毒(如巨细胞病毒,水痘带状疱疹病毒)和其他呼吸道病毒如流感病毒和腺病毒.这些感染可能会导致严重的疾病,给诊断带来挑战,但加强监测和/或预防的预防策略可能是有效的.最后,真菌也可能导致HCT后疾病,尤其是丝状真菌(如,曲霉菌属和毛霉菌属)肺孢子菌;预防性的策略可以成功地用于预防侵袭性感染.这里综述晚期感染和预防他们的方法.
  • 摘要：最近,治疗局限期霍奇金淋巴瘤的临床试验结果引起了诸多争论,特别是对于放疗在治疗中所起作用的评价方面.这篇综述总结了近期的相关研究,并根据一位肿瘤放疗医生及一位血液科医生对试验结果的诠释提出了一些观点.近期的一些随机对照试验(RCTS)对局限期霍奇金淋巴瘤患者的治疗方案选择进行了比较,分别得出如下结论:化疗联合受累野放疗(IFRT)或单纯ABVD(阿霉素、博来霉素、长春碱、氮烯咪胺)方案化疗均为推荐治疗方案。NCCN临床指南也推荐了这两种治疗方式.由于这些试验结果存在不同和争论,因此,我们综述的目的是回顾这一主题,提供参考证据,协助医患选择适当的治疗方式。尽管我们不会系统回顾所有可获得的文献,但我们会提到患者治疗方式的演变以及那些能够指导现在治疗的最重要数据。后,我们会论及一位肿瘤放疗学家及一位血液学家对于这些数据的一些分析。
  • 摘要：PET/CT目前被认为是HL分期、疗效监测与评估的最准确的工具.准确的分期和重新分期对HL最佳治疗决策是非常重要的,但是我们才刚刚开始了解如何使用PET/CT改善治疗结果.更精确的治疗前危险分层才能更准确的确定疾病的程度,而且对于个体化放疗剂量的选择也是非常必要的.几个临床试验正在研究利用PET/CT进行早期疗效评估,即治疗中期通过PET/CT的结果进行分层治疗.治疗后PET/CT结果是再校正反应标准的基石,可以指导进展期HL患者是否需要巩固放疗.一旦一线治疗就可达到缓解,PET/CT则很少或根本就不用于HL患者的监测.PET/CT看起来对于复发/难治患者治疗方案的选择有很大的帮助,但是其作用目前还没有完全清楚。
  • 摘要：经典型霍奇金淋巴瘤(HL)的霍奇金和Reed/Sternberg(HRS)肿瘤细胞和结节性淋巴细胞为主型HL的淋巴细胞为主型(LP)肿瘤细胞均起源于生发中心B细胞.然而,大多数HRS细胞丢失了其B细胞的基因表型和不同类型造血细胞共表达的基因类型.HRS细胞中多种信号通路活性失调.虽然仅对遗传损伤参与HL发病机制的过程有部分了解,但已发现NF-(κ)B和JAK/STAT信号通路的众多成员和调节因子受累,提示了这些通路在HL的发病机制中起了重要作用.一些遗传损伤涉及表观遗传调节因子,这为HRS细胞与正常B细胞相比经过了广泛的表观遗传学改变提供了依据.HRS和LP细胞在淋巴瘤组织中常极少存在,在细胞微环境中与其他细胞相互作用可能在HL的病理生理过程中起了至关重要的作用.T细胞代表了浸润细胞中主要的一群,由此看来,HRS细胞不仅抑制细胞毒性T细胞的杀伤效率,而且通过直接接触Th细胞而接受其存活信号.
  • 摘要：蛋白酶体抑制剂和免疫调节药物(immunomodulatory agents,IMiDs)的引入在很大程度上改变了多发性骨髓瘤的治疗模式.自体干细胞移植(Autologous stem cell transplantation,ASCT)优于传统化疗,被认为是65岁以下骨髓瘤患者的标准治疗.然而,多药联合诱导、巩固治疗和长期维持治疗表现出良好的疗效,对ASCT的地位构成了挑战.本文回顾了既往和正在进行的临床试验,旨在定义新药时代ASCT的地位.
  • 摘要：近年来,多发性骨髓瘤(MM)治疗的新进展已显著延长了疾病的中位生存期,甚至有部分患者达到治愈水平.与此同时,对于MM生物学特性以及分子层面发病机制的理解也不断深入.新一代测序技术的发展为我们展现了MM发生过程不同阶段全基因组层面的基因变异；这些先进技术需要尽快转化为切合实际的诊疗手段,使大量患者从中获益.其中,根据疾病不同亚组抑制相应癌基因的表达已逐渐向临床实际应用发展,如t(4;14)MM中的FGFR3与MMSET基因.也有研究在评估应用新兴靶向技术为疾病快速划分临床相关分子生物学亚组的可能性.此外,因在许多肿瘤中发现个体内肿瘤克隆异质性,故检测并划分肿瘤亚克隆组也具有临床应用前景.在疾病的治疗中,根据MM不同亚克隆组选择相应治疗至关重要,尤其是维持治疗阶段或无症状阶段.即便如此,这些新的诊疗手段还需要经临床试验的证实,在分子生物学高危患者中进行小规模试验,进而在治疗获益最大的患者中进行大规模长期随访.这些技术的联合有望把目前MM患者一元化的治疗现状转变为多元化、个体化的治疗策略.
  • 摘要：围手术期抗凝治疗的管理是经常遇到的问题,需要考虑患者、手术、各种抗凝和抗血小板药物等因素.围手术期评估需要平衡患者个体的血栓风险和围手术期出血风险.可把手术操作划分为两种,一种是低出血风险,通常不需要完全逆转抗栓治疗,一种是中高出血风险.对于接受华法林治疗而需要停药时,需考虑是否仅仅停药即可,或是需要在围手术期给予低分子量肝素等替代性抗凝.新型口服抗凝药物达比加群和利伐沙班具有较短的半衰期,但也给围手术期带来其它担忧,如在肾功能不全患者中作用时间延长、对残留抗凝效应的临床实验检测经验有限以及缺乏逆转药物.抗血小板药物也是围手术期需要考虑的问题,尤其是冠脉支架患者停用抗血小板药物时的血栓并发症风险.
  • 摘要：骨髓增殖性肿瘤存在的主要靶点是JAK2激酶结构域的ATP结合区.目前有几种ATP竞争JAK2抑制剂,但是它们不能辨别野生型或突变性JAK2.这些抑制剂已经被应用于骨髓纤维化的治疗,并可以使脾脏缩小和全身症状改善,但不影响等位基因负荷或外周原始细胞数量.这些数据表明还应探讨针对其他途径的治疗,如更特异的靶向突变分子(JAK2或受体)或者寻找促进肿瘤增殖的其他信号通路.未来治疗骨髓增殖性肿瘤的成功将取决于对JAK-STAT信号通路的认识,以及对于疾病发病机制的更深的理解.
  • 摘要：JAK2V617F突变的发现引发了一系列意想不到的关于骨髓增殖性肿瘤(MPNs)基础和临床研究,在短短几年中出现了许多关于该类疾病的新发现.在这些新的发现中一项重要结果是修订了世界卫生组织对这类疾病分类和诊断,骨髓增殖性肿瘤仍是基于最初由William Dameshek定义的概念,保留作为经典Ph-阴性MPNs的特定亚类.这类MPNs包括原发血小板增多症,真性红细胞增多症和原发性骨髓纤维化.新的分子表达能作为一个更好的方法来分类MPNs患者吗?有几项研究已经证实原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化根据JAKV617F突变的存在与否可以分类为特定的亚型.现在我们可以定义JAK2阳性MPNs为独立疾病区别于JAK2阴性的MPNs吗?本文将综述JAK2突变基因在MPNs的诊断,预后和治疗中的意义.
  • 摘要：血栓是MPNs的主要并发症和死亡原因，这类疾病易栓状态的病理机制包括MPN克隆的血细胞异常和正常血管细胞的异常。血小板和血管细胞释放到外周血中的促凝微粒水平升高,以及由于获得性活化蛋白C抵抗引起凝血酶产生增加,导致PV和ET患者处于易栓状态.JAK2V617F突变与血栓的关系尚未确定,而白细胞计数升高和凝血异常的生物学标记改变与血栓的发生具有一致性，需建立生物学标记对血栓的预测和确定血栓高危群体,使这些患者从预防性抗凝药物中获益。
  • 摘要：临床上,我们可以见到多种没有特征性实验室检查、影像学或病理学表现的罕见单克隆球蛋白病。准确识别出这些疾病需要我们对这些疾病有着一定的了解。本文将综述6种与单克隆蛋白相关的罕见综合征,并给出相应的“要点”,使得临床医生不会漏诊这些容易被误诊为MGUS、巨球蛋白血症或骨髓瘤的疾病。
  • 摘要：毛细胞白血病(HCL)是一种B细胞恶性肿瘤,其经典型对单药嘌呤类似物治疗极为敏感,但同时许多患者会晚期复发,最终对嘌呤类似物耐药.多数经嘌呤类似物治疗获得完全缓解的患者中存在微小残留病,微小残留病细胞保留了适宜靶向治疗的理想抗原.美罗华,靶向CD20,单药治疗有效,与嘌呤类似物联用时效果更佳.以CD25或CD22为治疗靶点,合有截短假单胞菌属外毒素的重组免疫毒素在多数复发/难治HCL患者中有治疗反应.Moxetumomab pasudotox的1期临床试验在此类患者中总有效率为86％,完全缓解率为46％,没有显示剂量限制性毒性,而且常常没有微小残留病.可溶性CD22已经用于改进HCL的检出和监测,尤其是对于缺乏CD25表达的预后不良的变异型HCL.每一位HCL患者独特的免疫球蛋白重排已被克隆、测序,继而应用序列特异性试剂进行实时定量PCR检测.通过对这些重排的分析,已确认一种表达未突变的IGVH4-34的HCL预后不良,其免疫表型特点可以是经典型HCL或变异型HCL.据报道见于50％黑色素瘤患者的BRAF V600E突变,在超过85％的HCL患者中也有表达,这些患者是经典型HCL而且还不表达IGVH4-34.这使HCL成为BRAF V600E特异性抑制物的潜在治疗靶点.其他经典型及变异型HCL的靶点正被逐渐确定,它们将改进HCL的检测和治疗手段.
  • 摘要：在儿童中,急性淋巴细胞性白血病(ALL)是最常见的癌症,也是最易治疗的癌症之一.尽管目前已治愈绝大多数ALL儿童患者,但是仍有10％-20％的患者会出现复发,并且挽救性治疗结果较差,仅约三分之一的儿童患者在疾病复发之后可长期生存.我们已经确认了ALL的几个预后因素,相对于诊断时的复发时间以及复发部位是最重要的因素.尽管在全球实施的试验中所使用的挽救性治疗成分不一,但是结果均显著相似,并且保持恒定.由于最强效的挽救性治疗方案已经达到了耐受性限度,因此目前策略的重点在于确认针对复发性疾病独特的生物学特征的个体化治疗新型制剂,以及确认研发这些制剂有效用于临床的方法.最近,诊断性及复发性骨髓样本配对的高分辨率基因组分析已经作为一种用于确认化疗耐药途径的具有前景的工具.
  • 摘要：在经历了大约20年的研发以及进行了几项前瞻性临床试验之后,微小残留病灶(MRD)的检测已经成为指导儿童及成人急性淋巴细胞白血病(ALL)绝大多数当代治疗方案的最高水平诊断方法的一部分.目前已有几种ALL的MRD分析方法,但有2种方法被广泛应用.一种方法通过流式细胞仪识别白血病特异性抗原的异常表达,另一种方法则使用TCR或者Ig基因的特异性重排,这些基因可通过白血病细胞中DNA的定量PCR来识别.在存在已知融合基因,例如BCR/ABL的情况下,可以使用RT-PCR作为识别白血病细胞的第三种方法,通过分析患者样本中的RNA来识别.在ALL的分层与治疗中,这类复杂工具的临床应用需要可靠、可重复以及保证质量的方法,以确保患者的安全性.

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