护理文书质量缺陷的调查与分析

摘要

目的 调查护理文书质量缺陷情况,并进行现状及原因分析,为护理文书质量提升提供理论依据.方法 本次现状调查资料为某医院2017年1月至2018年1月300份护理文书,以中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范(试行)》为标准,调查300份护理文书护理记录单、医嘱执行单、特别护理记录单、体温单以及外科术中护理记录单护理文书质量评分;调查所有护理文书书写缺陷次数,分析各项书写缺陷比例情况,并对缺陷文书相关护理人员进行原因调查.结果 300份护理文书中护理记录单评分(22.12±3.23)分,医嘱执行单(19.33±3.43)分,特别护理记录单(21.23±4.34)分,体温单(10.56±2.12)分,外科术中护理记录单(12.32±1.21)分;300份护理文书共计245份发生书写缺陷,缺陷率81.67％;出现护理文书书写缺陷共计1103次,其中前3位为入院2 h生活能力(Barthel指数)评价,护理文书整洁、规范、无破损、无错字,对护理措施、计划进行效果评价;调查245名责任护士显示护理文书书写缺陷原因中前3位为护理工作量大、未进行规范化培训、交接班沟通不详细.结论 某医院调查护理文书质量存在着较多缺陷,护理人员主要反映护理工作量大、未进行规范化培训等情况,有待进一步提高护理文书书写质量,规避医疗纠纷风险.