产科护理文书质量缺陷分析及对策

摘要

目的:调查和分析影响产科护理文书与质量的相关因素,探讨提高产科护理文书书写质量的策略.方法:采用回顾性调查方法,将2003-01～2006-07月我院护理部组织的护理文书质控组每月随机抽查20份产科出院病历共1080份,对其中存在的问题进行统计和分析.结果:1080份护理文件普遍存在:主观描述较多,格式繁琐,患者的病情变化不及时记录或不完整记录,漏记或涂改等较多问题.这与护理人员的数量与质量,工作责任心,法律意识等因素有关.结论:护理文书书写技能的规范化培训;强化护理人员法律意识;加强护理文书质量监控;简化护理文件书写格式,发展专科表格式护理记录;是提高护理文书质量的关键环节.