中山市某医院电子护理文书环节质量缺陷分析与对策

摘要

目的 探讨如何提高电子护理文书书写的客观性、真实性、完整性、规范性,确保书写的质量.方法 随机抽查某院2015年1 ～ 12月的3120份环节病历,对病历中存在的问题及其原因进行讨论分析,并研究对策.结果 3120份环节病历中,存在的缺陷问题例数1681条,缺陷率53.88％,缺陷问题数最多的是护理记录847条,占50.39％,其次是体温单缺陷问题767条,占45.63％.监护表缺陷问题30条,占1.78％,血糖记录单缺陷问题20条,占1.19％,医嘱单缺陷问题17条,占1.01％.结论 通过分析护理文书书写中存在的问题并采取针对性的措施以持续改进书写质量,进而减少或杜绝了护理纠纷的发生.