一种具有辅助改善慢性肾脏病患者肾功能的中药组合物

摘要

本发明属于传统中医药在辅助改善慢性肾脏病患者肾功能治疗中的应用领域。肾小管间质纤维化是各种病因引起的CKD进展至终末期期肾衰竭殊途同归的共同病理过程，抗肾脏纤维化治疗成为阻止和延缓CKD进展的重要环节。本发明的具有辅助改善慢性肾脏病患者肾功能的中药组合物，由以下重量比的成份组成，黄芪200‑600份，制何首乌200‑600份，制大黄100‑300份，川芎100‑300份，水蛭颗粒10‑120份，焦山楂200‑600份，冬瓜皮200‑800份，桃仁100‑400份，落得打100‑600份，泽兰100‑300份。方中黄芪、首乌益气补肾为君；水蛭破癥积、化瘀血、通血脉、利经隧为臣；桃仁、川芎、泽兰、山楂活血化瘀，大黄逐下焦湿浊瘀血，冬瓜皮、泽兰、落得打利水泄浊为佐使之药。实验和临床均表明本发明具有辅助治疗肾功能不全的功效。

说明书

技术领域

本发明属于传统中医药在治疗肾脏疾病领域的应用，尤其是应用于慢性肾脏病患者改善肾功能的领域。

背景技术

慢性肾脏病(以下简称CKD)是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损害病史大于3个月)，或不明原因肾小球滤过率(以下简称GFR)下降(＜60mL/min/1.73m²)超过3个月的一组慢性疾病，流行病学资料表明我国CKD发病率10.8％，呈上升趋势。随着CKD病情持续进展可至终末期期肾衰竭，发病率高达十万分之一，严重危害人类健康，成为全球性公共卫生问题。防治CKD，延缓肾衰竭具有重要意义。CKD是严重威胁人类健康的常见疾病。2012年北京大学肾脏病研究所1项关于18岁以上成人CKD流行病学的调查资料显示，我国CKD发病率为10.8％，患病总人数达1.2亿，成为我国仅次于高血压、血脂异常的第三大慢性疾病，防治形势十分严峻。肾小管间质纤维化是各种病因引起的CKD进展至终末期期肾衰竭(ESRD)殊途同归的共同病理过程，抗肾脏纤维化治疗成为阻止和延缓CKD>

发明内容

解决的技术问题

解决了现阶段治疗慢性肾脏病使用的西药及中药疗效欠佳的技术问题，在原先传统治疗的基础上，增加本发明的中药组合物，辅助改善慢性肾脏病患者肾功能。

技术方案

一种具有辅助改善慢性肾脏病患者肾功能的中药组合物，由以下重量比的成份组成，黄芪200-600份，制何首乌200-600份，制大黄100-300份，川芎100-300份，水蛭颗粒10-120 份，焦山楂200-600份，冬瓜皮200-800份，桃仁100-400份，落得打100-600份，泽兰100-300 份。

进一步，各组成成份的重量比为黄芪300-500份，制何首乌300-500份，制大黄150-250 份，川芎150-280份，水蛭颗粒(冲)20-100份，焦山楂300-500份，冬瓜皮400-700份，桃仁150-350份，落得打200-500份，泽兰150-250份。

更进一步，各组成成份的重量比为黄芪350-450份，制何首乌350-450份，制大黄180-220 份，川芎200-260份，水蛭颗粒40-80份，焦山楂350-450份，冬瓜皮500-650份，桃仁180-300 份，落得打250-350份，泽兰180-220份。

有益效果

发明人在长期的临床工作中根据CKD患者气虚血瘀的病机特点提出“缓下瘀血”理论，以补肾活血解毒为大法组方，该方由生黄芪、制何首乌、制大黄、川芎、水蛭、焦山楂等组成，具有补肾益气，活血解毒功效。发明人前期近20年临床应用及多中心临床评价提示本方能降低患者血肌酐和尿素氮水平，改善肾功能。

附图说明

图1各组大鼠肾组织HE染色*400，其中A.空白组B.假手术组C.模型组D.中药低剂量组E. 中药中剂量组F.中药高剂量组。

图2各组大鼠肾组织Masson染色*400，其中A、B、C、D、E、F组的定义同图1。

图3各组大鼠肾组织E-cadherin免疫组化*400，其中其中A、B、C、D、E、F组的定义同图 1。

图4各组肾组织中E-cadherin表达，其中：与空白组及假手术组比较，#P＜0.05；与模型组比较，**P＜0.01。

图5各组大鼠肾组织Vimentin免疫组化*400，其中A、B、C、D、E、F组的定义同图1。

图6各组肾组织Vimentin表达，其中：与空白组及假手术组比较，##P＜0.01；与模型组比较， **P＜0.01。

图7各组大鼠肾组织Fibronectin免疫组化*400，其中A、B、C、D、E、F组的定义同图1。

图8各组肾组织中Fibronectin表达，其中：与空白组及假手术组比较，##P＜0.01；与模型组比较，*P＜0.05，**P＜0.01。

图9各组大鼠肾组织Wnt4免疫组化*400，其中A、B、C、D、E、F组的定义同图1。

图10各组肾组织Wnt4表达，其中：与空白组及假手术组比较，#P＜0.05；*与模型组比较， P＜0.05。

图11各组大鼠肾组织β-catenin免疫组化*400，其中A、B、C、D、E、F组的定义同图1。

图12各组肾组织中β-catenin表达，其中：与空白组及假手术组比较，##P＜0.01；与模型组比较，**P＜0.01。

具体实施例

第一部分 实验研究

1、目的

建立单侧输尿管梗阻肾纤维化大鼠模型，观察本发明中药组合物对大鼠肾功能、尿蛋白定量、肾脏病理、上皮细胞间充质转分化(以下简称EMT)指标，探讨本发明中药组合物的作用机制。

2、实验动物

健康、雄性、纯系SD大鼠75只，SPF级别，7-8周龄，体质量220-250g，购自北京维通利华实验动物技术有限公司，许可证号SCXK(京)2012-0001。

喂养饲料：普通饲料。

饲养环境：江苏省中医药研究院实验动物中心屏障环境，清洁级，温度维持在20±2。℃大鼠自由饮水，12h(h表示小时，以下皆同)昼夜交替照明。

3、药物制备

本发明中药组合物由江苏省中医药研究院制剂室制备。

药剂组成：生黄芪20g，制何首乌20g，制大黄10g，川芎12g，水蛭颗粒(冲)3g，焦山楂20g，冬瓜皮30g，桃仁10g，落得打15g，泽兰10g。

给药剂量分别为：低剂量(含1.25g生药/mL)、中剂量(含2.5g生药/mL)和高剂量(含 5g生药/mL)。

4、实验方法

4.1 单侧输尿管梗阻(以下简称UUO)动物模型构建

将所有大鼠适应性饲养1周后进行实验。以5％水合氯醛0.3mL/100g腹腔注射麻醉大鼠后，使大鼠俯卧位固定于手术台，腰背局部剪毛，消毒，在大鼠腰背部左侧肋骨下缘做一纵行切口，逐层剪开皮肤、肌肉至腹腔，找到肾脏及左侧输尿管，分离周围组织，组织钳挑起左侧输尿管，用4-0丝线在近肾盂段结扎，然后逐层关腹。假手术组手术过程同上，在进腹腔找到输尿管后仅分离不结扎。术后予大鼠腹腔注射青霉素40万/只，1次/天，连续3天，预防感染。

4.2 分组与给药

术前随机选取5只大鼠作为空白对照组，其余70只大鼠分为5组：假手术组(10只)、模型组(15只)、药物处理组(45只，低、中、高剂量组各15只)。药物处理组术后第1天开始按低、中、高剂量灌胃给药，灌胃容积按照1mL/100g体重计算；空白组、假手术组、模型组分别给予等量生理盐水灌胃，共21天。

4.3 标本留取

4.3.1 第21天收集尿标本，记录尿量并送检。

4.3.2 第22天用3％戊巴比妥钠腹腔注射(2mL/kg)麻醉大鼠，眼眶采血2mL，收集血清送检。

4.3.3 眼眶采血后，取双肾称重，其中左肾修剪掉纤维结缔组织，0.9％冰生理盐水冲洗，滤纸吸干称重，沿矢状面切成2部分，其中1部分保存在4％多聚甲醛固定液中以备苏木精- 伊红染色法(以下简称HE)、Masson染色。

4.4 观察项目与方法

4.4.1 一般情况

体质量、肾重、饲养及死亡情况等。

4.4.2 生化指标

尿蛋白定量(以尿肌酐校正)、肾功能(尿素氮Bun、肌苷Scr)。

4.4.3 肾脏病理

4.4.3.1 HE染色

4.4.3.1.1 肾组织4％的多聚甲醛固定，磷酸缓冲盐溶液(以下简称PBS)浸洗3次。

4.4.3.1.2 3μm厚石蜡组织切片，常规方法进行脱蜡，水合，将切片用二甲苯浸泡5min，更换二甲苯后再浸泡5min(分钟，以下皆同)；分别用无水乙醇中浸泡5min；95％乙醇中浸泡5min；85％乙醇中浸泡5min；70％乙醇中浸泡5min，PBS浸洗3min×3次。

4.4.3.1.3 苏木素染色5min，水洗约2min；伊红染色3min，增色液洗2min，水洗1min。100％、95％、85％、70％乙醇浸泡3min，二甲苯3min脱水后封片镜检。

4.4.3.2 Masson染色

4.4.3.2.1 肾组织4％的多聚甲醛固定，PBS浸洗3次。

4.4.3.2.2 3μm厚石蜡组织切片，常规方法进行脱蜡，水合，将切片用二甲苯浸泡5min，更换二甲苯后再浸泡5min；分别用无水乙醇中浸泡5min；95％乙醇中浸泡5min；85％乙醇中浸泡5min；70％乙醇中浸泡5min，PBS浸洗3min×3次。

4.4.3.2.3 苏木素染色5min，用蒸馏水冲洗干净；0.1％HCl分化，自来水冲洗后返蓝；丽春红酸性复红染色液染色5min，蒸馏水稍冲洗；1％磷钼酸水溶液处理50s(秒，以下皆同)；甩干，固绿染色5s，自来水洗净烘干后封片镜检。

4.4.3.2.4 光镜下观察肾小管间质部分绿染纤维化程度，半定量法同HE。

5、统计分析方法

采用SPSS17.0统计分析软件。计数资料以百分率描述，组间率的比较服从正态分布者采用t检验，不服从正态分布者采用Wilcoxon秩和检验。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较服从正态分布者采用t检验，不服从正态分布者采用Wilcoxon秩和检验，多组数据服从正态分布且方差齐者采用方差分析，不服从正态分布及方差不齐者采用非参数检验。P＜0.05为有统计学意义。

6、结果

6.1 一般情况

共75只大鼠，手术后陆续有大鼠死亡，其中高剂量组死亡6只，中剂量组死亡4只，低剂量组死亡5只，模型组死亡5只，假手术组死亡7只。大部分死亡鼠前期表现腹腔增大，解剖后提示阑尾区及肠道肿胀、水肿，考虑与肠道感染有关。

6.2 体质量、肾重的变化

实验前各组大鼠体质量比较差别无统计学意义(P＞0.05)。

实验第21天各组大鼠体质量比较，由高到低依次是空白组、假手术组、模型组、中剂量组、低剂量组、高剂量组；组间比较，中药各剂量组差别无统计学意义(P＞0.05)；模型组、假手术组及空白组差别无统计学意义(P＞0.05)；中药高、低剂量组较模型组降低，差别有统计学意义(P＜0.05)。提示手术及造模对大鼠体质量无影响，中药干预有降低大鼠体质量的作用。

模型组造模肾重、健侧肾重、模肾体质量比、健侧肾体质量比均较假手术组、空白组有增加，差别有统计学意义(P＜0.05)，提示造模成功，健侧肾轻度代偿性肥大，模肾显著增重。中药高、中、低剂量组与模型组比较，模肾重及模肾体质量比有减少趋势，但差别无统计学意义(P＞0.05)；健侧肾重亦有减少，差别有统计学意义(P＜0.05)；健侧肾体质量比仅中剂量组有减少(P＜0.05)。提示中药干预能够减少健侧肾重，表明其有改善健侧肾代偿性肥大的作用，以中剂量组作用最明显。见表1，表2。

表1 实验前各组大鼠体质量的比较(g)

注：各组间比较，方差分析，P＞0.05。

表2 实验第21天各组大鼠体质量、肾重的比较(g)

注：与空白组及假手术组比较，^#P＜0.05；与模型组比较，*P＜0.05。

6.3生化指标

尿蛋白定量模型组与空白对照组、假手术组比较，中药各剂量组与模型组比较均无统计学意义(P＞0.05)。BUN及Scr值与空白组及假手术组比较，模型组升高，差别有统计学意义(P＜0.05)；中药中、高剂量组与模型组比较，有下降趋势，但差别无统计学意义(P＞0.05)。提示中药干预及造模对蛋白尿无影响；UUO模型可导致BUN及Scr升高，短期中药干预对肾功能无明显影响。见表3，表4。

表3 实验第21天各组大鼠尿蛋白定量的比较

表4 实验第21天各组大鼠BUN及Scr的比较

注：与空白组及假手术组比较，^#P＜0.05。

6.4肾脏病理

6.4.1HE染色空白组：肾小球体积正常，球囊腔无扩张；肾小管上皮细胞无肿胀、坏死，管腔内无管型；间质无水肿及炎细胞浸润，无纤维组织增生。假手术组：同空白组。模型组：肾小管上皮细胞少量坏死，间质见重度炎细胞浸润，纤维组织重度增生，病变程度为重度及以上。中药高剂量组：肾小管上皮细胞少量坏死，可见管型；间质见少量炎细胞浸润，纤维组织中度增生，病变程度为轻-中度。中药中剂量组：肾小管上皮细胞少量坏死，可见管型；间质见中等量炎细胞浸润，纤维组织中度增生，病变程度为中度。中药低剂量组：肾小管上皮细胞少量坏死；间质见中等量炎细胞浸润，纤维组织中重度增生，病变程度为中-重度。见图2。

6.4.2Masson染色空白组：肾组织内见极少量纤维组织，呈亮绿色，为动物自身结缔组织。假手术组：同空白组。模型组：肾组织内见中-重度纤维组织，呈亮绿色。中药高剂量组：肾组织内轻-中度纤维组织，呈亮绿色。中药中剂量组：肾组织内中度纤维组织，呈亮绿色。中药低剂量组：肾组织内中-重度纤维组织，呈亮绿色。见图3。

各组HE半定量积分比较差别有统计学意义(P＜0.01)，病理积分由高到低依次是模型组、低剂量组、中剂量组、高剂量组、假手术组、空白组。其中模型组与空白组及假手术组比较均有升高，差别均有统计学意义(P＜0.05)；高、中、低剂量组与模型组比较，病理积分均有降低，差别有统计学意义(P＜0.05)；高、中、低三组两两比较，高、中剂量组病理积分低于低剂量组，差别有统计学意义(P＜0.05)；高剂量组略低于中剂量组，差别无统计学意义(P＞0.05)。提示高剂量组有较好的改善病理积分的作用，中剂量组其次，低剂量组最弱。

各组masson纤维化程度半定量积分比较差别有统计学意义(P＜0.01)，纤维化积分由高到低依次是模型组、低剂量组、中剂量组、高剂量组、假手术组及空白组。其中模型组与空白组及假手术组比较均有升高，差别均有统计学意义(P＜0.05)；高剂量组与模型组比较，纤维化积分降低，差别有统计学意义(P＜0.05)；高、中、低三组两两比较，高剂量组低于低剂量组，差别有统计学意义(P＜0.05)，高剂量与中剂量组、中剂量与低剂量组比较无差异(p＞0.05)。上述结果提示在抗纤维化方面，高剂量最好，中剂量、低剂量与模型组比较无差异，无明显改善。见表5。

表5 各组大鼠病理半定量积分的比较(分)

注：与空白组及假手术组比较，^#P＜0.05；与模型组比较，*P＜0.05。

6.5 免疫组化

6.5.1 E-cadherin的表达

免疫组化显示E-cadherin主要表达于肾小管上皮细胞。肾组织E-cadherin阳性面积(Area)、光密度(IOD)值比较，模型组低于空白组及假手术组，差别有统计学意义(P＜0.05)；中药高、中剂量组较模型组升高，差别有统计学意义(P＜0.01)；高剂量组IOD值高于中剂量组，差别有统计学意义(P＜0.05)。提示造模后肾组织E-cadherin的表达有下降，中药高、中剂量干预可以增加肾组织E-cadherin的表达，高剂量组作用更明显。见表6，图3，图4。

表6各组肾组织E-cadherin Area、IOD值比较

注：与空白组及假手术组比较，^#P＜0.05；与模型组比较，**P＜0.01。

6.5.2 Vimentin的表达

肾小管Vimentin阳性Area及IOD比较，模型组高于空白组及假手术组，差别有统计学意义(P＜0.01)；高剂量组较模型组比较降低，差别有统计学意义(P＜0.01)。提示造模后肾组织Vimentin的表达有增加，中药高剂量组可以减少肾组织Vimentin的表达。见表7，图5，图6。

表7 各组肾组织波形蛋白Area、IOD值比较

注：与空白组及假手术组比较，^##P＜0.01；与模型组比较，**P＜0.01。

6.5.3 Fibronectin表达

肾小管Fibronectin阳性Area及IOD比较，模型组高于空白组及假手术组，差别有统计学意义(P＜0.01)；中药高、中剂量组较模型组降低，差别有统计学意义(P＜0.05)；假手术组较空白组升高，差别有统计学意义(P＜0.01)。提示造模及假手术均可导致Fibronectin 的表达增加，中药高、中剂量组可以减少肾组织Fibronectin的表达。见表8，图7，图8。

表8 各组肾组织Fibronectin Area、IOD值比较

注：与空白组及假手术组比较，^##P＜0.01；与模型组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；^△△与空白组比较，P＜0.01。

6.5.4 Wnt4表达

肾小管Wnt4阳性Area及IOD比较，模型组高于空白组及假手术组，差别有统计学意义 (分别P＜0.01，P＜0.05)；中药高剂量组较模型组降低，差别有统计学意义(P＜0.05)；假手术组较空白组升高，差别有统计学意义(P＜0.01)。提示造模及假手术均可导致肾组织Wnt4的表达增加，中药高剂量组可以减少肾组织Wnt4的表达。见表9，图10，图11。

表9 各组肾组织Wnt4Area、IOD值比较

注：与空白组及假手术组比较，^#P＜0.05；*与模型组比较，P＜0.05，^△△与空白组比较，P＜0.01。

6.5.5 β-catenin表达

肾小管β-catenin阳性Area及IOD比较，模型组高于空白组及假手术组，差别有统计学意义(P＜0.05)；中药高、中、低剂量组均较模型组降低，差别有统计学意义(P＜0.05)；高、中、低三组两两比较，差别无统计意义(P＞0.05)。提示造模可导致β-catenin的表达增加，中药高、中、低剂量组均可以减少肾组织β-catenin的表达，但无明显剂量依赖趋势。见表10，图11，图12。

表10 各组肾组织β-catenin Area、IOD值比较

注：与空白组及假手术组比较，^##P＜0.01；与模型组比较，**P＜0.01。

7、本实验结果与分析

7.1 体质量变化及肾重分析

本实验各组大鼠入组前体质量无差异，给予本发明中药组合物干预后，中药高、低剂量组较模型组降低，差别有统计学意义(P＜0.05)；模型组、假手术组及空白组差别无统计学意义(P＞0.05)，提示中药高剂量及低剂量干预可降低大鼠体质量，手术及造模对大鼠体质量无影响。其原因考虑模型组及假手术组、空白组仅以生理盐水灌胃，代谢较快，对大鼠饮食无影响，但不排除中药组方活血化瘀，逐下解毒，可能对大鼠食欲及体质量有一定影响。

模型组造模侧肾重、健侧肾重、模型侧肾体质量比及健侧肾体质量比均较假手术组及空白组增加(P＜0.05)，提示该模型造模成功，造模后对侧健肾有代偿性肥大，与文献报道一致。中药高、中、低剂量组与模型组比较，模肾重及模肾体质量比有减少趋势，但差别无统计学意义(P＞0.05)；健侧肾重减少差别有统计学意义(P＜0.05)，提示本发明的中药组合物有减少健侧肾代偿性肥大的作用。各中药组造模侧肾重降低不明显，考虑原因为造模结扎直接导致梗阻较为严重，梗阻侧肾功能快速减退，损伤不易恢复，同时对侧出现代偿性增生，肾小球滤过率代偿性增加。

7.2 肾功能等的变化

文献报道，UUO模型鼠于30天以上可以看到明显蛋白尿增加。发明人的结果提示，实验第21天虽然尿蛋白定量较空白组及假手术组有增加的趋势，但各组比较差别无统计学意义(P＞0.05)，提示中药干预及造模短期对蛋白尿无影响，可能还需要进一步延长观察时间。肾功能的变化，模型组与假手术组、空白组比较，血肌酐值均有升高(P＜0.05)，提示UUO模型对肾功能有一定影响，中药中、高剂量组与模型组比较有下降趋势，但差别无统计学意义(P＞0.05)，可能原因为短期中药干预对肾功能影响较小。

7.3 病理改变

肾脏纤维化是指肾脏由于受到创伤、感染、炎症、血循环障碍，以及免疫反应等多种致病因素刺激，其固有细胞受损，炎症因子释放，进行性发展到后期出现大量成纤维细胞增生和ECM积聚，直至肾脏完全丧失功能。其主要病理特征为纤维细胞增生及ECM沉积，伴随肾小管上皮细胞损伤。本实验UUO模型肾小管上皮细胞少量坏死，间质均可见重度炎细胞浸润，纤维组织重度增生，纤维化标志性蛋白Fibronectin在小管上皮及间质大量表达。本发明中药组合物干预后，肾脏病理损伤减轻，从病理积分可以看出，本发明中药组合物高、中、低剂量各组均有明显改善作用，呈剂量依赖性。从纤维化积分来看，高剂量组积分最低，抗纤维化作用最强。免疫组化中Area反应的是蛋白表达的阳性面积，IOD反应的是蛋白表达的总量，中药高、中剂量组纤维化标记蛋白Fibronectin的Area及IOD值均较模型组减少，差别有统计学意义(P＜0.05)。综上，本发明中药组合物具有改善大鼠肾小管上皮细胞病理损伤，减轻肾间质纤维增生的作用。

7.4 对肾小管EMT的影响

肾小管EMT首先表现为肾小管上皮细胞丧失上皮细胞黏附特性，即表皮黏附分子E-cadherin的表达减少或消失，重新表达α-SMA、Fibronectin等间充质细胞表型，并出现结构蛋白的重组，细胞的迁移力、侵袭力增强，细胞通过断裂的基底膜进入肾间质，最后变成肌成纤维细胞，产生大量的胶原，促进ECM的合成和蓄积，且肌成纤维细胞具有强大的收缩能力，可以导致肾脏的结构重塑，从而促进纤维化的形成。

综上所述，本研究结果显示本发明中药组合物能减轻大鼠肾小管间质纤维化病变，阻抑肾小管EMT的发生，通过抗肾纤维化的作用来保护肾功能。

第二部分 临床研究

1、西医基础治疗

1.1 控制血压：选择钙拮抗剂(简称CCB)或氨氯地平5mg，1-2次/d；蛋白尿＞300mg/24h 者及血压控制不理想者加用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(简称ARB)类降压药如缬沙坦80mg，或厄贝沙坦150mg，1-2次/d(d表示天，以下皆同)，新发现的CKD患者且血肌酐＞256μmol/L 或4期以上患者不用ARB；对于既往持续服用ARB，无低血压及肌酐倍增趋势或高血钾的患者可继续使用；在上述药物治疗基础上血压仍然控制不佳者加用其他类降压药，如卡维地洛、倍他乐克等。

1.2 调节钙磷代谢：低钙高磷予碳酸钙0.75，3次/d；甲状旁腺激素在3期、4期、5期分别超过70pg/mL、110pg/mL、150pg/mL者，加用活性维生素D0.25-0.5μg，1次/d口服。

1.3 纠正贫血：根据贫血程度，予促红素5000-10000u，1次/周。

1.4 纠正酸中毒：代谢性酸中毒予碳酸氢钠0.5-1.0，3次/d；二氧化碳结合力＜15mmol/L者，予5％碳酸氢钠100-150mL静脉，1次/d。

1.5 合并水肿、高血钾、高血尿酸、高血脂者对症治疗。

2、中医常规治疗

金水宝胶囊或百令胶囊口服，肾康注射液或疏血通注射液静脉滴注。

3、本发明中药组合物

本发明中药组合物的处方组成：生黄芪20g，制何首乌20g，制大黄10g，川芎12g，水蛭颗粒(冲)3g，焦山楂20g，冬瓜皮30g，桃仁10g，落得打15g，泽兰10g。常规煎煮，每日1剂，分2次口服。

4、治疗分组

治疗组：西医基础治疗+中医常规治疗+本发明中药组合物。

对照组：西医基础治疗+中医常规治疗。

5、观察指标

5.1 主要指标

肾功能(Bun、SCr、肾小球滤过率eGFR)。

根据简化的MDRD公式计算：eGFR＝(mL/min/1.73m2)＝186×[血肌酐(μmol/L)/88.41]-1.154×年龄(岁)-0.203×(0.742女性)。

5.2 次要指标

血尿酸(UA)、血白蛋白(ALB)、血红蛋白(HB)、校正尿微量白蛋白(mALB)。

5.3 安全性指标

肝功能(ALT、AST)。

6、观察时间

近期肾功能观察时间2周，并通过观察随访治疗3个月以上患者的肾功能预测远期肾功能，观察时间点大约每月1次，数据3次或3次以上。

7、疗效标准

参照2003年第七届全国中西医结合肾病学术会议讨论的慢性肾衰竭疗效标准。

近期疗效评价：

显效：SCr降低≥20％或GFR增加≥20％；

有效：SCr降低≥10％或GFR增加≥10％；

稳定：SCr无降低或降低不足10％或GFR增加或增加不足10％；

无效：SCr增加或GFR降低。

远期疗效评价：

以逐月血肌酐倒数(1/SCr)为指标，通过1/SCr(月)随时间(月)直线回归斜率b值，比较两组b值大小，b值越大，提示肾功能下降速度越慢；b值为正值提示肾功能稳定，b值为负值提示肾功能恶化；并从理论上预测3年内进入终末期肾衰竭(血肌酐达到707μmol/L)的病例数，病例越少提示效果越好。

8、统计分析方法

采用SPSS17.0统计分析软件。计数资料以百分率、构成比描述，组间比较采用χ2检验，总例数小于40或有理论频数小于5者采用Fisher精确概率法。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较服从正态分布者采用t检验，不服从正态分布者采用Wilcoxon秩和检验，多组数据服从正态分布且方差齐者采用方差分析，不服从正态分布及方差不齐者采用非参数检验。P＜0.05为有统计学意义。

9、结果

9.1 一般资料

共198例患者纳入观察，治疗组124例，对照组74例。平均观察时间治疗组15.33±3.35 天，对照组15.20±2.55天。治疗组原发病慢性肾炎28例，糖尿病肾病33例，高血压肾损害 45例，痛风性肾病5例，其他13例；对照组原发病慢性肾炎11例，糖尿病肾病31例，高血压肾损害26例，痛风性肾病3例，其他3例。治疗组合并冠心病22例，脑梗塞16例，慢性心衰15例，肾动脉狭窄3例；对照组合并冠心病11例，脑梗塞7例，慢性心衰8例，肾动脉狭窄2例。两组患者性别、年龄、病程、肾功能及CKD分期基线比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。两组用药情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表11，表12。

表11 两组基线比较(n，或)

注：*Fisher精确概率法

表12 两组用药情况比较(n)

9.2近期疗效

9.2.1 疾病疗效比较

9.2.1.1 整体疗效

治疗组显效26例，有效15例，稳定42例，无效41例，总有效率66.94％；对照组显效20例，有效8例，稳定10例，无效36例，总有效率51.35％，治疗组总有效率优于对照组，差别有统计学意义(P＜0.05)。见表13。

表13 两组整体疗效比较(n，％)

9.2.1.2 CKD分期疗效比较

CKD2-4期治疗组与对照组总有效率比较无统计学意义(P＞0.05)。CKD5期治疗组显效 11例，有效5例，稳定13例，无效14例，总有效率67.44％；对照组显效7例，有效1例，稳定1例，无效14例，总有效率39.13％，治疗组总有效率优于对照组，差别有统计学意义 (P＜0.05)。见表14。

表14 两组分期疗效比较(n)

注：*Fisher精确概率法

9.2.1.3 糖尿病肾病(DKD)及非糖尿病肾病(以下简称NDKD)患者疗效比较

DKD患者治疗组与对照组总有效率比较无统计学意义(P＞0.05)。NDKD患者，治疗组显效24例，有效11例，稳定30例，无效26例，总有效率71.43％；对照组显效13例，有效5例，稳定5例，无效20例，总有效率53.49％，治疗组总有效率优于对照组，差别有统计学意义(P＜0.05)。见表15。

表15 两组DKD及NDKD患者疗效比较(n，％)

9.2.2 两组治疗前后肾功能(Bun、Scr、eGFR)的比较

9.2.2.1 整体Bun、Scr、eGFR的比较

治疗组治疗后BUN、Scr均较治疗前降低，eGFR升高，差别有统计意义(P＜0.05)；对照组仅BUN治疗后较治疗前降低(P＜0.05)，两组治疗前后差值比较差别无统计学意义(P＞0.05)。

上述结果提示两组治疗前后Bun、Scr、eGFR变化相当，治疗组治疗后BUN、Scr、eGFR值有改善。见表16。

表16 两组整体Bun、Scr、eGFR的比较

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组内治疗后与治疗前比较采用配对设计的Wilcoxon秩和检验，BUN治疗组Z＝-3.396，P＝0.001；对照组Z＝-2.012，P＝0.044。Scr治疗组Z＝-2.018，P＝0.044；对照组Z＝-0.163，P＝0.87。 eGFR治疗组Z＝-3.147，P＝0.002；对照组Z＝-0.479，P＝0.632。

9.2.2.2 CKD分期治疗前后Bun、Scr、eGFR的比较

治疗组3期及5期BUN治疗后均较治疗前降低，差别有统计意义(P＜0.05)；对照组5期治疗后较治疗前降低，差别有统计意义(P＜0.05)。2-5期组间治疗前后差值比较差别无统计学意义(P＞0.05)。

治疗组5期Scr治疗后较治疗前降低，eGFR升高，差别有统计意义(P＜0.05)；对照组 2-5期治疗前后Scr、eGFR比较差别无统计学意义(P＞0.05)。2-5期组间治疗前后差值比较差别无统计学意义(P＞0.05)。

上述结果提示CKD分期组间Bun、Scr、eGFR治疗前后变化相当，治疗组3期与5期BUN、5期Scr及eGFR治疗后较治疗前有改善。见表17。

表17 两组CKD分期治疗前后Bun、Scr、eGFR的比较

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组内治疗后与治疗前比较采用配对设计的Wilcoxon秩和检验，BUN治疗组3期Z＝-2.492， P＝0.013；对照组Z＝-0.295，P＝0.768。5期治疗组Z＝-2.083，P＝0.037；对照组Z＝-2.342，P＝0.019。 Scr治疗组5期Z＝-2.518，P＝0.012；对照组Z＝-0.228，P＝0.820。eGFR治疗组5期Z＝-2.035， P＝0.042；对照组Z＝-0.639，P＝0.523。

9.2.2.3 DKD与NDKD患者治疗前后Bun、Scr、eGFR的比较

DKD患者两组Bun、Scr、eGFR治疗后与治疗前比较差别均无统计学意义(P＞0.05)。组间差值比较亦无统计学意义(P＞0.05)。

NDKD患者治疗组Bun、Scr治疗后较治疗前降低，eGFR升高，差别有统计学意义(P＜0.05)；对照组Bun、Scr、eGFR治疗前后比较差别无统计学意义(P＞0.05)。组间差别无统计学意义(P＞0.05)。

上述结果提示，两组治疗对DKD患者Bun、Scr、eGFR均无明显改善，NDKD患者治疗组Bun、Scr、eGFR治疗后较治疗前有改善。见表18。

表18 两组DKD与NDKD患者治疗前后Bun、Scr、eGFR的比较

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组内治疗后与治疗前比较采用配对设计的Wilcoxon秩和检验，DKD患者BUN治疗组Z＝-1.108，P＝0.268；对照组Z＝-1.911，P＝0.056。Scr治疗组Z＝-1.474，P＝0.140；对照组Z＝-0.391， P＝0.696。eGER治疗组Z＝-0.170，P＝0.865；对照组Z＝-0.549，P＝0.583。NDKD患者BUN治疗组Z＝-3.283，P＝0.001；对照组Z＝-1.075，P＝0.283。Scr治疗组Z＝-3.187，P＝0.001；对照组Z＝-0.395，P＝0.693。eGER治疗组Z＝-3.754，P＝0.000；对照组Z＝-0.272，P＝0.786。

9.2.3 两组其他实验室指标的变化

治疗组UA治疗后较治疗前下降，差别有统计学意义(P＜0.05)；对照组治疗前后比较差别无统计学意义(P＞0.05)，组间治疗前后差值比较无统计学意义(P＞0.05)。ALB、HB、校正尿mALB治疗前后组内及组间比较均无统计学意义(P＞0.05)。见表19。

表19 两组治疗前后UA、ALB、HB、尿mALB的比较

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

UA组内治疗后与治疗前比较采用配对t检验，治疗组t＝2.005，P＝0.048；对照组t＝-0.760， P＝0.45。

血ALB组内治疗后与治疗前比较，治疗组采用配对设计的Wilcoxon秩和检验，Z＝-1.066， P＝0.287；对照组采用配对t检验t＝0.995，P＝0.324。

HB组内治疗后与治疗前比较采用配对t检验，治疗组t＝0.420，P＝0.677；对照组t＝-0.691， P＝0.493。

校正尿mALB组内治疗后与治疗前比较采用配对设计的Wilcoxon秩和检验，治疗组Z＝-0.734，P＝0.463；对照组Z＝-0.314，P＝0.753。

9.2.4 两组治疗前后肝功能(AST、ALT)的变化

治疗组治疗前肝功能轻度异常6例，治疗后轻度异常3例；对照组治疗前肝功能轻度异常2例，治疗后轻度异常2例，组间比较无统计学意义(P＞0.05)。ALT、AST组内及组间比较无统计学意义(P＞0.05)。见表20。

表20 两组治疗前后ALT、AST变化的比较(U/L)

注：ALT、AST组内治疗后与治疗前比较采用配对设计的Wilcoxon秩和检验，ALT治疗组Z＝-0.438， P＝0.661；对照组Z＝-0.112，P＝0.911。AST Z＝-1.130，P＝0.258；对照组Z＝-0.609，P＝0.543。

9.3 远期疗效

9.3.1 随访患者一般资料

本组有82例随访患者，治疗组59例，对照组23例，平均随访时间治疗组3.29±0.45月，对照组3.27±0.42月。治疗组原发病慢性肾炎15例，糖尿病肾病16例，高血压肾损害15例，痛风肾2例，其他11例；对照组原发病慢性肾炎3例，糖尿病肾病8例，高血压肾损害10例，痛风0例，其他2例。两组患者性别、年龄、病程、肾功能及CKD分期基线比较差异无统计学意义(P＞0.05)，提示两组基线匹配，具有可比性。见表21。

表21 两组基线比较(n，或)

注：*Fisher精确概率法

9.3.2 两组治疗前后肾功能(Bun、Scr)的比较

治疗组治疗后BUN较治疗前降低，差别有统计意义(P＜0.05)；对照组BUN治疗前后比较差别无统计学意义(P＞0.05)。组间治疗前后差值比较无统计学意义(P＞0.05)。

治疗组治疗后Scr较治疗前降低，差别有统计意义(P＜0.05)；对照组Scr治疗后较治疗前上升，差别有统计学意义(P＞0.05)。组间治疗前后差值比较差别有统计学意义(P＜0.01)。

上述结果提示两组治疗后Bun变化无差异，Scr治疗组有所下降，对照组呈上升趋势。见表22。

表22 两组治疗前后Bun、Scr的比较

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组内治疗后与治疗前比较采用配对设计的Wilcoxon秩和检验，BUN治疗组Z＝-3.9， P＝0.000；对照组Z＝-1.065，P＝0.287。Scr治疗组Z＝-2.106，P＝0.035；对照组Z＝-2.354，P＝0.019。 9.3.3两组治疗后1/SCr随时间直线回归斜率b值及3年内进入ESRD的预测例数比较

以患者治疗前血肌酐及治疗后随访的血肌酐时间点(月)为自变量x，以患者治疗后每个观察时间点血肌酐倒数值为应变量y，得出回归方程的常数项a值及回归方程的斜率b值，回归方程：将两组所得b值予以统计比较，并计算b值正负病例数。b值越大，正值数越多，说明肾功能进展速度越慢，肾功能越稳定。并以该方程从理论上预测3年内血肌酐达到707μmol/L的患者病例数，将两组患者病例数加以比较，例数越少，说明肾功能越稳定。

治疗后b值组间比较，治疗组b值大于对照组b值，差别有统计学意义(P＜0.05)；治疗组正值数高于对照组正值数，差别有统计学意义(P＜0.05)，提示治疗组肾功能进展速度较对照组减慢，肾功能稳定例数高于对照组。见表23，表24。

预测两组治疗后3年内进入终末期肾功能衰竭例数，治疗组低于对照组，差别有统计学意义(P＜0.05)，提示理论上推算治疗组对患者远期肾功能稳定优于对照组。见表25。

表23 两组治疗后b值比较

表24 两组治疗后b值为正值及负值病例数比较(n)

表25 两组治疗后3年内进入ESRD的预测例数比较(n)

10、讨论

10.1“缓下瘀血”治疗CKD的理论依据及本发明中药组合物组方分析

中医学认为，CKD属于“水肿”、“慢肾风”、“肾劳”、“溺毒”、“关格”等病证范畴，以脾肾气虚，水湿、浊毒、瘀血内蕴为基本病机，主要病位在脾肾，涉及肝、肺、心、三焦等脏腑，主要病因有久病体虚、感受外邪、饮食不节、劳倦过度、药毒伤肾等，为本虚标实证。其病程绵长，病机复杂，久病入络，则瘀血阻络，气虚血脉瘀滞，于疾病后期表现更为突出，血瘀则使水湿、浊毒愈盛，进一步加重脏腑虚损，故气虚血瘀为其关键病机环节。脾肾气虚，脾失健运，肾失气化，生化乏源，固摄无权，故患者乏力、面色萎黄无华、夜尿频多、畏寒；血瘀浊毒内潴，浊阴上逆，脏腑气机升降失常，而见恶心、纳差、口中氨臭味、胸闷气短、眩晕、心悸等症，以及血尿毒素水平升高。而血瘀的微观表现又谓之“肾络微癥积”，即所谓“肾络微型症瘕”的络病理论和症瘕理论。从现代医学角度去认识，CKD患者血流动力学改变、高凝状态、血脂代谢异常等与络病瘀阻形成相关，肾组织ECM堆积符合瘀毒阻络、微型症瘕形成之病机，其病理表现即为肾脏纤维化。气虚血瘀，本虚标实，愈虚愈实，治疗当下瘀血而不伤正，扶助正气而不恋邪。由于瘀血与水湿、浊毒互相胶结于肾络，形成微型癥积，加之肾气已虚，故一般活血化瘀方法常常难以奏效，非下其瘀血而不能达病所。基于以上对CKD“气虚血瘀”病机的认识，发明人在长期的临床实践中提出“缓下瘀血”理论，以补肾活血为大法，辅以排毒利水，制定了本发明中药组合物，由生黄芪20g，制何首乌20g，制大黄10g，川芎12g，水蛭颗粒(冲)3g，焦山楂20g，冬瓜皮30g，桃仁10g，落得打15g，泽兰10g组成。方中黄芪、首乌益气补肾为君；水蛭破癥积、化瘀血、通血脉、利经隧为臣；桃仁、川芎、泽兰、山楂活血化瘀，大黄逐下焦湿浊瘀血，冬瓜皮、泽兰、落得打利水泄浊为佐使之药。综观全方，扶正与祛邪并重，攻补兼施，以通为用，以和为期，祛瘀血而不伤正，活络脉以达病所。

发明人前期临床研究表明本发明中药组合物能降低肾功能不全患者BUN、Scr水平，总有效率64.25％。前期动物实验显示本发明中药组合物对UUO梗阻动物模型具有抑制EMT，减少ECM在肾脏的堆积，具有抗肾间质纤维化的作用。

10.2 疗效分析

本组资料近期疗效结果显示，在降压、调节钙磷代谢、纠正酸中毒等基础治疗上采用本发明中药组合物治疗CKD2-5期患者，总有效率66.94％，其中CKD5期总有效率67.44％，优于对照组(P＜0.05)。治疗后患者BUN、SCr较治疗前下降，eGFR较治疗前有所上升，其中CKD5期患者BUN、SCr、eGFR较治疗前改善明显(P＜0.05)，CKD2-4期患者肾功能虽有改善，但较治疗前差别无统计学意义(P＞0.05)。临床上，CKD患者肾功能具有持续缓慢进行性下降的特点，病程中可能因一些可逆因素导致病情进展加速，及时发现并纠正可逆因素可使肾脏病情进展得到控制，常见的影响CKD病情进展的可逆因素有原发病未得到有效控制、有效血容量不足、感染、肾毒性药物、尿路梗阻、心力衰竭或严重心律失常、急性应急状态、血压波动、严重贫血、电解质紊乱、饮食不当等。本组患者近期获得疗效与部分患者存在血压波动、饮食不当、应急状态等有关，本发明中药组合物则有助于上述可逆因素的祛除，稳定肾功能。通常DKD患者一旦进入临床期往往病情进展迅速，治疗棘手，预后不佳。发明人的观察也发现对DKD患者本发明中药组合物疗效与对照组比较无差异，剔除DKD病例后治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)，提示本发明中药组合物对非DKD患者具有更好的肾脏保护作用。

高尿酸血症可以导致肾小管间质损伤，加速肾功能不全病情进展，反之肾小管损伤可影响尿酸排泄导致血尿酸水平升高。发明人观察到本发明中药组合物治疗后患者血尿酸水平较治疗前明显下降(P＜0.05)，而对照组血尿酸水平无明显改善，提示本发明中药组合物有降低血尿酸的作用。方中大黄、何首乌常常用于高尿酸血症的治疗。研究表明大黄及含大黄制剂有降低血尿酸的作用。此外，发明人考虑血尿酸水平下降与患者肾功能得到改善，尿酸排泄增加有关联。

远期疗效方面，通过对部分患者的继续治疗随访，结果显示本发明中药组合物治疗3个月后患者1/SCr随时间直线回归斜率b值高于对照组，治疗组b值正值数高于对照组，差别均有统计学意义(P＜0.05)，提示治疗组肾功能进展速度较对照组减慢；与对照组比较，治疗组肾功能稳定病例数多，理论上预测3年内进入终末期肾衰竭的病例数少。以上均提示本发明中药组合物能够改善CKD患者远期肾功能，“缓下瘀血”治法有助于CKD患者长期肾功能稳定。

由于本发明中药组合物组方中有何首乌，有报道该药有肝损伤作用，所以发明人观察了患者治疗前后的肝功能，结果两组治疗后肝功能变化相当(P＞0.05)，表明该方的配伍已克服了现有技术中何首乌导致肝功能损伤的副作用，具有积极的治疗作用。

综上，本研究提示本发明中药组合物治疗CKD 2-5期患者有助于改善非DKD患者肾功能，近期疗效及远期疗效优于对照组，随着肾功能改善血尿酸水平亦有下降，表明“缓下瘀血”具有稳定CKD肾功能、延缓其病情进展的作用。