显微内镜腰椎间盘髓核摘除术围手术期并发症与学习曲线相关性研究

摘要

研究背景与目的：腰椎间盘突出症是一种常见的腰椎退行性疾病。1997年，椎间盘镜作为一种微创技术开始应用于临床治疗腰椎间盘突出症，即显微内镜腰椎间盘髓核摘除术(Microendoscopic discectomy，MED)。相比其它微创入路下的椎间盘手术，MED具有创伤小、出血少、视野扩大清晰、可直视下能完成包括减压在内的各种镜下操作等优点。椎问盘镜技术相比开放手术，对肌肉、软组织剥离少，投入临床使用后，大部分文献均报道其术后优良率高，临床效果好。随着椎间盘镜技术的发展和器械的逐渐完善，依靠对椎间盘镜套管、镜头和髓核钳的改善，椎间盘镜技术还用于颈、胸椎间盘髓核切除和神经根管扩大减压。MED技术的完善和成熟是其他微创脊柱手术的基础。
　　 到2005年，我国进口的椎间盘镜系统已达到400余台，但实际上，只有少于半数的医院将此项技术完善开展。MED引进国内近10年来，应用较好的不足100台，真正作为常规使用的单位不多，多数逐渐被束之高阁。究其原因，多数医师认为MED的学习曲线长，因之导致手术时间长、并发症多，不能起到真正微创的目的。
　　 目前大部分文献认为，MED手术学习曲线较长，难以掌握，需要术者在拥有一定开放手术经验前提下，熟悉解剖知识，并经过较多病例培训后，才能逐步掌握MED手术技术。MED技术自1997年投入临床使用以来，并发症报道逐渐增多，包括术后脑脊液漏、伤口延迟愈合、术后感染、神经损伤等。
　　 另外，一些文献认为，学习曲线早期与成熟期并发症发生率有较大差异，并认为随着手术例数增加，并发症发生率会逐步减少。但是，迄今尚无文献对学习曲线期和成熟期椎间盘镜各项并发症进行比较，特别是对严重的并发症进行比较。
　　 在完成前期对椎问盘镜学习曲线的研究后，对本科室5名脊柱外科医师既往6年进行的251例椎间盘镜手术病例进行回顾及随访研究，重点研究其围手术期并发症和学习曲线的关系，旨在了解椎间盘镜在学习曲线期的安全性，为椎间盘镜技术的推广提供参考。
　　 方法：回顾2004年4月～2009年10月由5名脊柱外科医生分别连续开展251例MED手术，其中男性165例，女性86例，年龄17～78岁；L3/4突出8例，L4/5突出124例，L5/S1突出108例，L3/4、L4/5双节段手术1例，L4/5、L5/S1双节段突出11例。对其中一名医师所进行的172例手术病例进行学习曲线分析。本研究采用二次求导方法找出学习曲线拐点位置，以判断学习曲线期所需的病例数。对手术时间和手术例数进行回归分析，建立函数模型。对数学函数进行二次求导，确定学习曲线的拐点。按数学模型计算Y值，曲线的斜率为Y的差值与例数差值的商，即K=△Y/△X(公式1-1)。因例数间差值均为1，即△X=1，故斜率K即等于时间差△Y。△Y的差值△Y'即为曲线的二次求导。当曲线逐渐趋于平稳时，△Y'即逐渐减少至0。对医师A所进行的172例椎间盘突出症病例学习曲线的数学函数模型进行二次求导分析。
　　 依据手术时间和病例数汇出学习曲线，对学习曲线进行二次求导，计算出学习曲线拐点。按照学习曲线结果将172例患者分为学习曲线组和成熟组。其余4名医师所进行的79例，按照前期研究结果，将前20例(含少于20例)纳入学习曲线组，其余纳入成熟组。分别统计两组并发症发生情况。
　　 结果：手术时间二次求导曲线图第15例为拐点，提示15例为学习曲线期。172例病例中学习曲线组与成熟组平均手术时间分别为96.67±29.74分钟和65.49±24.36分钟，有统计学差异。所记录并发症包括：术中发现硬膜撕裂、术中神经损伤、术后脑脊液漏、伤口延迟愈合、硬膜外血肿形成、术中节段定位错误、再次手术。未发现术后感染、术中转开放、手术左右错误等其他文献报道的并发症。硬膜术中撕裂3例(1.2％)，学习曲线组2例(2.67％)成熟组1例(0.58％)；术后脑脊液漏9例(3.59％)，学习曲线组4例(5.19％)成熟组5例(2.87％)；伤口延迟愈合5例(1.99％)，学习曲线组1例(1.3％)成熟组4例(2.33％)；硬膜外血肿4例(1.59％)，学习曲线组2例(2.6％)成熟组2例(1.15％)；术中神经根损伤2例(0.80％)，学习曲线组1例(1.3％)成熟组1例(0.57％)；术中定位错误2例(0.80％)，学习曲线组1例(1.3％)成熟组1例(0.58％)；再次手术2例(0.80％)学习曲线组1例(1.30％)成熟组1例(0.57％)。所有并发症发生率两组间比较没有统计学差异性。
　　 结论：MED学习曲线约为15～20例左右。MED并发症在学习曲线的早期和成熟期没有区别，具有同样的安全性。

目录

文摘

英文文摘

声明

前言

第一部分学习曲线的研究

1.1资料与方法

1.2结果

1.3讨论

第二部分并发症与学习曲线相关性研究

2.1资料与方法

2.2结果

2.3讨论

结论

参考文献

致谢