一种基于内涵质控的病历管理方法及系统

摘要

本公开提供了一种基于内涵质控的病历管理方法及系统，包括：构建病历内涵质控规则图谱，所述内涵质控规则至少包括一致性规则、合理性规则、规范性规则和诊断充分性规则中的一种或多种；依据所述病历内涵质控规则图谱，对待保存病历进行实时质检和错误提示；对依据所述病历内涵质控规则图谱质检后的病历进行归档，线下对归档病历进行质检，并将质检结果进行推送；本公开实现了对病历的内涵质控，医生在写病历时实时提示内涵错误，提高了医生书写病历的质量，同时，提高了病历质控人员对病历质控工作的效率和质量。

说明书

技术领域

本公开属于病历管理技术领域，尤其涉及一种基于内涵质控的病历管理方法及系统。

背景技术

书写病历是临床医生平时最重要的一项工作，病历是记录患者从入院到出院的整个治疗过程的文书；但是，由于医生每天需要面对大量的患者，不同的患者病情各不相同，治病又是一个非常复杂的过程，书写病历占用了医生大量的精力和时间，这很容易导致医生书写的病历内容质量较差，不符合规范和制度，还会造成医患矛盾和医疗纠纷的增加，而且负责质控的人员有限，不能质控到每一份病历，所以现阶段病历的质量控制是医院质量控制最重要的工作之一。随着信息技术在医疗领域的快速发展，利用计算机技术帮助医生提高病历书写质量和病历质控效率具有非常积极的作用。

本公开发明人发现，现阶段的病历质控系统只是实现了病历形式的控制，例如病历的结构是否完整，书写的病历是否是按时书写的等，对病历的内涵并没有很好的质控，这种病历质控系统无法对医生病历书写的质量提高有所帮助，也无法提高医院质控人员的病历质控效率。

发明内容

本公开为了解决上述问题，提出了一种基于内涵质控的病历管理方法及系统，本公开实现了对病历的内涵质控，医生在写病历时实时提示内涵错误，提高了医生书写病历的质量，同时，提高了病历质控人员对病历质控工作的效率和质量。

为了实现上述目的，本发明是通过如下的技术方案来实现：

第一方面，本公开提供了一种基于内涵质控的病历管理方法，包括：

构建病历内涵质控规则图谱，所述内涵质控规则至少包括一致性规则、合理性规则、规范性规则和诊断充分性规则中的一种或多种；

依据所述病历内涵质控规则图谱，对待保存病历进行实时质检和错误提示；

对依据所述病历内涵质控规则图谱质检后的病历进行归档，线下对归档病历进行质检，并将质检结果进行推送。

进一步的，所述一致性规则，指病历内容中各类描述前后一致，包括症状、体征和诊断描述类型及描述的来源；所述合理性规则，指病历描述的内容符合实际情况，包括各种体征参数的实际范围和用药的实际用量；所述规范性规则，指病历描述中的各类医学术语规范，规则包括各类医学术语类型的标准名称和别名对应关系；所述诊断充分性规则，指病历内容中的诊断有据可依，依据充分，规则中包含了诊断与症状、体征、检查、检验和用药的对应关系规则。

进一步的，所述病历内涵质控规则图谱对建立的质检内容至少包括入院记录、病程记录和出院记录中的一种或多种。

进一步的，依据所述病历内涵质控规则图谱，对待保存病历进行实时质检和错误提示包括：

获取入院记录并保存，将入院记录结构化为计算机可理解的结构；根据病历内涵质控规则图谱，对入院记录的一致性、合理性、规范性和诊断充分性进行质控，同时，提示入院记录不合规的内容，并进行错误标注；

获取病程记录并保存，保存病程记录时，对入院记录和本次保存的病程记录进行结构化，对结构化的记录一致性、合理性、规范性和诊断充分性进行质控，同时，提示入院记录和病程记录不合规的内容，并进行错误标注；

获取出院记录，保存出院记录时，对入院记录、病程记录和本次保存的出院记录进行结构化，对结构化的记录一致性、合理性、规范性和诊断充分性进行质控，同时，提示入院记录、病程记录和出院记录不合规的内容，并进行错误标注。

进一步的，病历的结构化分为按大节点结构化和对大节点内部的内容细结构化，大节点包括入院记录中的主诉和现病史、病程里的病历特点和日常查房记录以及出院记录的入院情况和出院诊断。

进一步的，将质检结果进行推送是指，每天定时对前一天的归档病历进行内涵质控，将质控结果推送给质控人员。

进一步的，对依据所述病历内涵质控规则图谱质检后的病历进行归档，线下对归档病历进行质检，并将质检结果进行推送包括：

对办理出院后的病历进行归档，质控人员对病历进行质控，每天定时对前一天的归档病历进行全量内涵质控，将批量病历内涵质控结果进行存储，

归档病历的内涵质控完成后，将质控结果推送给质控人员，质控结果包括不合格的病历的患者住院号、病历原文、病历内涵质控的不合格原因及原文错误位置；

根据质控结果对各科室和医生的病历质量进行可视化分析设计，按月度或季度将统计分析结果推送给对应的科室和医生。

第二方面，本公开还提供了一种基于内涵质控的病历管理系统，包括规则建立模块、质检模块和推送模块：

所述规则建立模块，被配置为：构建病历内涵质控规则图谱，所述内涵质控规则至少包括一致性规则、合理性规则、规范性规则和诊断充分性规则中的一种或多种；

所述质检模块，被配置为：依据所述病历内涵质控规则图谱，对待保存病历进行实时质检和错误提示；

所述推送模块，被配置为：对依据所述病历内涵质控规则图谱质检后的病历进行归档，线下对归档病历进行质检，并将质检结果进行推送。

第三方面，本公开还提供了一种计算机可读存储介质，其上存储有计算机程序，该程序被处理器执行时实现了第一方面所述的基于内涵质控的病历管理方法的步骤。

第四方面，本公开还提供了一种电子设备，包括存储器、处理器及存储在存储器上并可在处理器上运行的计算机程序，所述处理器执行所述程序时实现了第一方面所述的基于内涵质控的病历管理方法的步骤。

与现有技术相比，本公开的有益效果为：

1.本公开通过构建病历内涵质控规则知识图谱，在临床医生书写病历时随时随地的对病历内容进行内涵质控，及时提醒医生改正病历书写中的错误和问题，可以方便快速提高医生书写病历的质量，避免医患矛盾和医疗纠纷的发生；

2.本公开对医院质控人员，改变了之前只能抽查病历的问题，利用此系统可以对院内的所有病历进行内涵质控，极大提高了质控工作的效率和质量。

附图说明

构成本实施例的一部分的说明书附图用来提供对本实施例的进一步理解，本实施例的示意性实施例及其说明用于解释本实施例，并不构成对本实施例的不当限定。

图1为本公开实施例1的内涵质控业务流程；

图2为本公开实施例1的症状一致性的规则图谱；

图3为本公开实施例1的诊断规范性对应关系。

具体实施方式：

下面结合附图与实施例对本公开作进一步说明。

应该指出，以下详细说明都是例示性的，旨在对本申请提供进一步的说明。除非另有指明，本文使用的所有技术和科学术语具有与本申请所属技术领域的普通技术人员通常理解的相同含义。

病历主要由门诊病历和住院病历组成，其中住院病历是病历质控的核心，住院病历主要包含入院记录，病程记录和出院记录等；本公开和实施例主要针对住院病历进行介绍。

实施例1：

如图1所示，本实施例提供了一种基于内涵质控的病历管理方法，包括：

步骤1：构建病历内涵质控规则图谱，内涵质控规则主要分为一致性规则、合理性规则、规范性规则和诊断充分性规则；该规则图谱主要用于对病历进行内涵质控。

步骤101：将国家病历书写规范和各类医学教材、临床指南等病历内涵质控点整理为各类病历内涵质控规则图谱。该规则图谱包括四类规则，一类是一致性规则，指病历内容中各类描述要前后一致，包括症状、体征、诊断等描述类型及描述的来源；一类是合理性规则，指病历描述的内容是否符合实际情况包括各种体征参数的实际范围，用药的实际用量等；一类是规范性规则，主要指病历描述中的各类医学术语是否规范，规则包括各类医学术语类型(症状、体征、药品、诊断等)的标准名称和别名对应关系；最后一类是诊断充分性规则，指病历内容中的诊断是否有据可依，依据是否充分，规则中包含了诊断与症状、体征、检查、检验、用药的对应关系规则。最终将这四类规则存储到数据库中。

步骤2：临床医生完成病历书写，在保存病历时，对病历进行内涵质控，将病历中不合格的内容提示出来；其中，保存入院记录时，对入院记录进行内涵质控；书写病程记录时，对入院记录和病程记录进行内涵质控；书写出院记录时，对入院记录、病程记录和出院记录一起进行内涵质控。

步骤201：患者入院，医生在电子病历系统中书写入院记录，书写完成后保存入院记录，利用“病历结构化模块M”对入院记录进行结构化，将入院记录结构化为计算机可理解的结构，包括症状、体征、诊断和症状属性等，根据步骤101中的内涵质控规则图谱，对入院记录的一致性、合理性、规范性和诊断充分性进行质控，在系统中提示临床医生入院记录不合规的内容，并将错误在原病历的位置标注；

步骤202：医生书写病程记录，保存病程记录时，对入院记录和本次保存的病程记录利用“病历结构化模块M”进行结构化，与步骤201类似，对照内涵质控规则图谱，找出入院记录和病程记录不合规的内容并标注；

步骤203：医生书写出院记录，保存出院记录，对入院、病程和出院记录利用“病历结构化模块M”进行结构化，根据内涵质控规则图谱，提示入院、病程和出院记录的错误。

步骤3：病历归档后，质控人员需要对归档病历进行质控检查，系统每天定时对前一天的归档病历进行内涵质控，将质控结果推送给质控人员；具体流程如图1所示。

步骤301：医院内患者出院后，住院病历要进行归档，归档后的病历质控人员要对病历进行质控，系统利用多线程技术，每天定时(例如每天凌晨一点)对前一天的归档病历进行全量内涵质控，最终将批量病历内涵质控结果存储到数据库中；(病历内涵质控参照步骤203)

步骤302：归档病历的内涵质控完成后，通过移动端或电脑端每天将质控结果推送给质控人员，质控结果包括不合格的病历的患者住院号、病历原文、病历内涵质控的不合格原因及原文错误位置等；

步骤303：系统根据质控结果对各科室和医生的病历质量进行可视化分析设计，按月度或季度将统计分析结果推送给对应的科室和医生，反过来督促各临床科室和医生改正病历书写错误。

在本实施例中“病历结构化模块M”是指：病历结构化模块主要对病历中入院记录、病程记录和出院记录三类文档进行结构化，结构化分为按大节点结构化(入院记录中的主诉、现病史等，病程里的病历特点、日常查房等，出院记录的入院情况、出院诊断等)和对大节点内部的内容细结构化。

以入院记录结构化为例：

i)构建节点字典库，包括姓名、性别、年龄、科室、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查和入院诊断等；

ii)将入院记录文本内容和节点字典传入到病历结构化模块M中，M按照节点字典库中节点名称，判断是否存在此节点，并按出现顺序排列存在的节点；

例：

主诉：腹痛3小时；现病史：患者于3小时前无明显诱因出现腹痛，右下腹明显，呈绞痛，无恶心、呕吐；患者神志清，精神可；家族史：家中父母健康，否认家族遗传病史；

病历结构化模块M找到的节点顺序为：[主诉现病史家族史]。

iii)按顺序找到入院记录中的节点后，按照前向原则，两个节点之间的文本为前面节点内容；

上述例子中大节点结构化的结果为：

主诉->腹痛3小时

现病史->患者于3小时前无明显诱因出现腹痛，右下腹明显，呈绞痛，无恶心、呕吐；患者神志清，精神可；

家族史->家中父母健康，否认家族遗传病史。

入院记录大节点结构化完成后，需要对大节点里的内容再次进行细结构化，最终得到规则知识图谱内的知识粒度；以入院记录现病史为例：

1)对输入文本进行分句，分隔符为，。，.；？；等；

2)去除表示否定意义的小句：

删除包含阳性症状的阴性症状(如无意识障碍包含无意识这个阳性症状)；

保留包含否定词的阳性症状；(如肌无力、无意识等)；

筛除带否定词的小句；(无、未见等)；

3)提取症状等指标词典；

匹配词典，记录找到的指标及其对应的位置(匹配词典是匹配知识库中所有类型的词)；

指标去重，包括相邻的同一种指标合并和指标间包含的情况(此时提取的指标包括症状、体征、疾病、部位等全部类型)；现在算法的切词模式为全切词，比如胸腹痛会分为胸腹痛和腹痛，胸腹痛是我们想要的，这里通过他们的位置要对类似这种情况进行合并；

去除不能用于症状组合的词(比如放射至左肩部、后背，左肩、后背不能作为组合症状的部位，主要是判断部位所在分句中是否包含波及、放射等关键词，包含这些关键词的分句得到的部位不能用来组成症状)；

得到文本指标提取的结果；

4)判断提取出的指标类型并进行组合：

对3)中的结果分组，每个组为可以进行症状组合的单元，分组原则为当前一组部位到下一组部位之间为一个组合单元(例：[部位1症状表现1][部位2症状表现2症状表现3]......)，对每个分组内部位和症状表现进行组合；

得到组合后的所有指标及其位置；

5)症状所需属性提取(目前主要提取症状的发作时间、发热的体温、腹泻的频次、呕吐的呕吐物等属性，其他公有有属性暂时不做处理)；

5.1)判定伴随症状集合(分句中出现伴字存在的症状为伴随症状)；

5.2)判定症状在文本中的描述范围：

当前症状的句首到下一症状所在句的句首认定为当前症状的描述范围(第一个症状描述的开始位置为文本开始位置；最后一个症状的描述结束位置为最后一个症状后的第一个句号位置)；

对于连续的症状描述(一般顿号隔开)的症状描述范围合并(一般顿号隔开的症状一同进行描述)；

5.3)在每个症状的描述范围内进行属性提取匹配：

症状发作时间匹配；

所需特殊属性匹配；(体温、频次、呕吐物)；

提取出的属性则认为为当前症状的属性；

通过上述逻辑，可以得到现病史结构化的结果。

实施例2：

本实施例提供了一种基于内涵质控的病历管理系统，包括规则建立模块、质检模块和推送模块：

所述规则建立模块，被配置为：构建病历内涵质控规则图谱，所述内涵质控规则至少包括一致性规则、合理性规则、规范性规则和诊断充分性规则中的一种或多种；

所述质检模块，被配置为：依据所述病历内涵质控规则图谱，对待保存病历进行实时质检和错误提示；

所述推送模块，被配置为：对依据所述病历内涵质控规则图谱质检后的病历进行归档，线下对归档病历进行质检，并将质检结果进行推送。

实施例3：

本实施例提供了一种计算机可读存储介质，其上存储有计算机程序，该程序被处理器执行时实现了实施例1所述的基于内涵质控的病历管理方法的步骤。

实施例4：

本实施例提供了一种电子设备，包括存储器、处理器及存储在存储器上并可在处理器上运行的计算机程序，所述处理器执行所述程序时实现了实施例1所述的基于内涵质控的病历管理方法的步骤。

以上所述仅为本实施例的优选实施例而已，并不用于限制本实施例，对于本领域的技术人员来说，本实施例可以有各种更改和变化。凡在本实施例的精神和原则之内，所作的任何修改、等同替换、改进等，均应包含在本实施例的保护范围之内。