連載(90)～洗浄·サニタリにおける食品技術者の基礎知識：食品安全と事故防止に向けて（2）鉄道事故に学ぶ事故の教訓（3）

摘要

事故処理の上では，助役と機関士の不注意による冒進として処理された事故であるが，度重なる運転指令からの指令変更が助役と機関士に正しく伝わらなかったこと，また伝える手段がなかったことが背景にあると考えるべきである。これは食品工場においても同じである。もし初めに出された製造指示が何らかの理由で変更され，それが工場内に正しく伝わらなかったとすれば，配合間違えや包装間違い（中身と包材の取り違え）などによるアレルギ問題などを引き起こし兼ねないからである。