をどラ防ぐか

摘要

外科手術では，消毒?滅菌は極めて重要であるが， 関連したさまざまなィンシデント?ァクシデントガ発 生している.本稿では，日本医療機能評価機構の「医 療事故情報収集等事業」の公開データ検索を用い て，外科手術における消毒?滅菌に関連して発生した 事例を抽出し，発生概要，発生要因と再発防止策につ いて検討した.