ESBL産生菌感染症の治療薬はカルバぺネムだけではない

摘要

高コレステロール血症で近医に通院中の45歳女性が，発熱，噴気•嘔吐，倦怠感を主訴に救急外来を受診した.昨日から38℃台の発熱があり，近医でlevofloxacinを処方されて内服していたが，改善しないとのことであった.来院時体温39.1℃，血圧124/78 mmHg，脈拍110/分，呼吸数20/分，SoO_2 100%であり，右背部肋骨脊椎角に叩打痛を認めた.尿検査では，膿尿と細菌尿を認め，尿のグラム染色では，白血球に貪食されたグラム陰性桿菌を認めた.腎盂腎炎の診断で入院にて加療を継続することとなった.担当になった研修医Yは血液培養と尿培養を採取し，piperacillin/tazobac-tam 4.5 g 8時間ごと投与を開始した.翌日に細菌検査室より血液培養でグラム陰性捍菌が陽性になったと報告があった.患者の嘔気•嘔吐はなくなり，本人も「だいぶ楽になりました」と言っていたため，抗菌薬は変更せず様子をみることとした.第3病日には37℃台まで解熱していた.研修医Yが第4病日に血液培養結果を確認しところ，検出菌は大腸菌で「ESBL産生あり」と報告されていた.研修医Yは抗菌薬をpiperacillin/tazobactamからmeropenemに変更するよう指示を出した.上級医Xとのラウンドの際になぜmeropenemに変更するのかを問われ，研修医Yは「起炎菌がESBL産生菌だったと判明したので，カルバぺネム系薬で治療すべきと考えました」と自信をもって答えた.しかし，上級医Xからβラクタマーゼ阻害薬入りのぺニシリン系薬も有効な場合があると教えられた.感受性検査結果をよくみるとpiperacillinのMIC値は128μg/mLで耐性であったが，piperacillin/tazobactam のMIC值は 「≤16/4μg/mL」となっておりβラクタマーゼ阻害薬が加わると感性になっていた.ampicillinも耐性でめったが,amoxicillin/clavulanic acidのMIC値は感性の範囲だった.