1例盆腔器官脱垂患者灌肠导致直肠穿孔的鱼骨图原因分析

摘要

鱼骨图由日本管理大师石川馨先生发明,又名石川图。它是一种发现问题根本原因的方法,也称因果图,被广泛应用于技术与管理领域。灌肠是一项侵入性护理技术操作,本身就具有一定的风险性。由于患者自身、灌肠材料、操作者的技术水平等各种原因可产生相应的并发症,肠穿孔是灌肠严重并发症之一。临床上,由于灌肠导致的直肠穿孔虽不多见,可一旦发生,将会给患者及家属带来巨大的痛苦,操作者也会因此产生极大的心理压力。