非ACTH依赖性双侧肾上腺大结节增生的临床特点及发病机制研究

摘要

目的:
　　1.分析非ACTH依赖性双侧肾上腺大结节增生(ACTH-independent macronodular adrenal hyperplasia, AIMAH)的临床特点;
　　2.探讨AIMAH患者肾上腺异常激素受体表达情况;
　　3.鉴定AIMAH家系致病基因。
　　方法:
　　1.回顾性分析46例AIMAH及205例单侧肾上腺皮质腺瘤所致CS(unilateral adrenocortical adenoma caused CS,UAA)患者的临床资料,包括就诊年龄、病程、临床症状体征、实验室检查、影像学表现等。
　　2.对23例AIMAH患者和7例UAA患者进行前瞻性临床研究,行肾上腺异常受体表达的临床激发试验(包括体位试验、混合餐试验、GnRH试验、胃复安试验、dDAVP试验、胰高糖素试验和ACTH兴奋试验)来筛查异常受体表达情况。以试验过程中皮质醇升高达基础值125％以上为阳性标准。
　　3.收集了两个罕见AIMAH遗传家系,对这两个家系成员的外周血及肾上腺组织DNA样本进行了测序分析。用高通量测序技术对家系1的3名患者外周血 DNA样本进行全基因组重测序,通过生物信息学分析寻找候选变异;用Sanger测序技术在家系1成员外周血DNA样本中进行验证,以锁定致病基因;用Sanger测序技术对两个研究家系成员的外周血DNA样本进行锁定基因的外显子测序验证,以确定致病基因。然后,对两个家系中3名患者肾上腺组织 DNA样本进行致病基因外显子测序,以寻找体细胞突变;选择1名患者的组织DNA样本进行了单倍体克隆。
　　结果:
　　1.本研究的46例AIMAH患者男女比例1.3:1,平均就诊年龄(52.1±8.7)岁,平均病程6.5年;常因查体意外发现双侧肾上腺占位就诊,进行相关检查后得以确诊;满月脸、向心性肥胖的发生率低于UAA组;基础皮质醇、24hUFC均低于UAA组,LDDST和HDDST过程中皮质醇及24hUFC的抑制程度高于UAA组;SCS的比例高于UAA组;24小时动态ACTH、皮质醇水平节律监测较其它常规检查方法更能全面反映出AIMAH患者全天
　　ACTH、皮质醇的变化情况,揭示了AIMAH激素水平的异质性;CT检查示双侧肾上腺大结节增生,结节直径为0.5~3.5cm,平均(1.75±0.91)cm;病情较轻的患者采取药物治疗或择期手术,病情较重的患者选择优势侧进行单侧肾上腺切除可获得一定缓解,双侧肾上腺切除术后需激素替代治疗。
　　2. AIMAH组,体位试验阳性率最高(15/20,75.0%;137~421%);其次为胰高糖素试验(1/4,25.0%;187%)、混合餐试验(3/20,15.0%;137~163%)、GnRH试验(2/16,12.5%;125~140%)、dDAVP试验(1/13,7.7%;155%)、和胃复安试验(1/14,7.1%;166%)。UAA组,仅体位试验有阳性反应(1/7,14.3%;207%),而其它试验均未发现阳性反应。两组相比,AIMAH组体位试验的阳性率明显高于 UAA组(P<0.05)。而在 AIMAH组中,CS和 SCS患者相比各试验的阳性率无统计学差异。23例 AIMAH患者中,17例(17/23,73.9%)对至少一项激发试验呈阳性反应,其中有3例(3/23,13.0%)对2项激发试验呈阳性反应,1例(1/23,4.3%)对4项激发试验呈阳性反应。外源性ACTH兴奋试验显示,全部AIMAH患者(15/15,100%;343.87±95.91%)和UAA患者(4/4,100%;160.75±18.25%)都有反应,AIMAH组反应程度显著高于UAA组(P<0.05)。试验过程中所有患者自身ACTH均处于被抑制状态,排除了皮质醇变化受自身ACTH调控的可能。
　　3.发现ARMC5基因为两个AIMAH家系的致病基因,两个家系的致病突变位点不同,均为新发突变,分别为c.943C>T(p.R315W)和c.1960C>T(p.R654X),证实了AIMAH基因型上的常染色体显性遗传特征。在患者的组织样本均发现了不同的体细胞突变,单倍体克隆证实生殖系突变和体细胞突变发生在不同单倍体上,符合“two-hit-model”的发病模式。
　　结论:
　　1. AIMAH为库欣综合征的少见类型,多数患者CS的表现不典型,皮质醇的自主分泌程度低,ACTH水平低、双侧肾上腺结节增生为重要诊断线索,治疗需遵循个体化原则使高皮质醇状态得到缓解。
　　2.多数AIMAH患者的皮质醇异常分泌与肾上腺异常表达的激素受体调控有关,部分患者可同时受多种异常表达的激素受体调控。
　　3. ARMC5为AIMAH家系的致病基因。首次从基因水平阐释了AIMAH的遗传机制,即在遗传方式上符合常染色体显性遗传,但在致病模式上表现为复合杂合子致病。

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第一部分非ACTH依赖性双侧肾上腺大结节增生患者的临床特点

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对象与方法

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结论

参考文献

第二部分非ACTH依赖性双侧肾上腺大结节增生的肾上腺异常激素受体表达临床研究

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第三部分非ACTH依赖性双侧肾上腺大结节增生家系致病基因鉴定

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