非缺血性扩张型心肌病患者左心室逆重构的临床研究

摘要

第一部分成人非缺血性扩张型心肌病患者左心室射血分数恢复正常的发生率、预测因素、预后判断价值及复发风险 背景:尽管在非缺血性扩张型心肌病(NIDCM)患者中左心室收缩功能显著改善的报道逐渐增多，但目前有关左心室射血分数(LVEF)恢复正常的研究还较少。本研究的目的是在一组大样本量的中国NIDCM患者中，评价LVEF恢复正常的发生率、预测因素、预后判断价值及LVEF恢复正常后的复发风险。 方法:连续入选2008年10月至2012年10月之间住院治疗且首次超声心动图检查LVEF≤40％的NIDCM患者，给予当前指南推荐的标准抗心衰治疗，根据出院后随访复查超声心动图LVEF≥50％来定义“LVEF恢复正常”，分析随访早期（1年）及随访结束时LVEF恢复正常的发生率。收集患者基线时可能与LVEF恢复相关的临床和超声心动图指标，采用多变量logistic回归分析方法评价与早期LVEF恢复正常相关的预测因素。以心血管原因死亡和心脏移植为临床复合事件，采用Kaplan-Meier法进行生存分析，早期LVEF恢复正常与未恢复患者生存率比较采用log-rank检验。利用Cox比例风险模型，建立包含基线指标的生存预测模型，再通过“受试者工作特征(ROC)”曲线分析，评价早期随访LVEF恢复正常能否提高基线指标的预后判断价值。以LVEF≤45％且较恢复时至少减低10％为标准定义收缩功能障碍“复发”，分析LVEF恢复正常患者长期随访时的复发风险。 结果:共有490名NIDCM患者纳入该研究。随访1年时，114名（占23.3％）患者LVEF恢复正常，其LVEF从基线的30.4±5.8％明显升高至1年随访时的54.7±4.0％。随访结束时（27±15个月），LVEF恢复正常的发生率为31.2％。多变量logistic回归分析结果表明，高血压病史(OR=2.529，p=0.017)、心衰症状病史(OR=0.979，p＜0.001)、入院收缩压水平(OR=1.064，p＜0.001)及超声心动图测量左心室舒张末期内径(OR=0.902,p＜0.001)这四个基线指标是早期LVEF恢复正常的独立预测因素。Kaplan-Meier生存分析表明，早期LVEF恢复正常与长期无心脏移植存活显著相关。以1年随访时存活且完成早期LVEF评估的患者(n=260)为研究对象，多变量Cox回归分析结果显示，超声心动图测量的右心室前后径、入院血清钠浓度及出院带药含β受体阻滞剂三个基线指标是临床复合事件的独立预测因素。在此基础上，增加早期LVEF恢复正常这一随访结果，可以明显提高基线指标的预后判断价值，曲线下面积(AUC)从0.694明显提高至0.840(p=0.002)。然而，153名LVEF恢复正常患者，恢复后继续随访26±12个月，有15名（占9.8％）患者收缩功能障碍复发，其LVEF从恢复时56.5±3.8％降低至36.1±7.6％。 结论:大约1/4～1/3的NIDCM患者经当前标准抗心衰治疗后1～2年时间内LVEF可以恢复正常。既往高血压病史、心衰症状病史、入院收缩压水平以及超声心动图测量的LVEDD四个基线指标是早期（1年）随访时LVEF恢复正常的独立预测因素。早期LVEF恢复正常与患者长期无心脏移植存活显著相关，可以提高基线指标对长期预后的判断价值。部分LVEF恢复正常患者存在收缩功能障碍的复发风险，强调了长期密切随访的必要性。 第二部分新发心肌病患者左心室射血分数恢复正常的发生率及预测因素 背景:近年来不断有研究报道部分新发心肌病(ROCM)患者的左心室收缩功能在抗心衰治疗后发生显著改善，并确定了一些有预测价值的临床及影像学指标。本研究的目的是在一组中国ROCM患者中，评价当前标准抗心衰药物治疗下左心室射血分数(LVEF)恢复正常的发生率及其预测因素。 方法:连续入选了2008年10月至2012年12月之间住院治疗且首次超声心动图检查LVEF≤40％的ROCM患者，给予当前指南推荐的标准抗心衰药物治疗。患者出院后至少随访1年，以随访时复查超声心动图LVEF≥50％为标准来定义“LVEF恢复正常”，调查ROCM患者不同随访时间内LVEF恢复正常的发生率。另外，根据恢复时间将恢复分成“早期恢复（恢复时间≤1年）”和“晚期恢复（恢复时间大于1年）”。详细收集患者基线时可能与LVEF恢复相关的临床和超声心动图指标，采用多变量logistic逐步回归分析方法确定有预测价值的基线指标，据此建立一个预测模型，并评价该模型预测LVEF恢复正常的校准能力和鉴别能力。 结果:共有128名ROCM患者纳入本研究，平均随访31±13个月后，有62名患者（占48％）LVEF恢复正常，其LVEF从基线的32±6％显著升高至末次随访时的58±5％(p＜0.001)，平均升高了26±8％;伴有左心室舒张末期内径(LVEDD)从基线63±5 mm显著缩小至末次随访时52±4 mm(p＜0.001)。62名LVEF恢复正常患者的平均恢复时间为10±9个月，在随访6个月、1年及2年内LVEF恢复正常的发生率分别为24％(n=31)、33％(n=42)和45％(n=58)。另外，在62名LVEF恢复患者中，“早期恢复”患者占68％。多变量logistic逐步回归分析结果表明，既往高血压病史(OR=3.278，p=0.030)、入院收缩压水平(OR=1.041，p=0.002)、QRS波群宽度(OR=0.975,p=0.019)、超声心动图测量的LVEDD(OR=0.914，p=0.001)及LVEF(OR=1.123,p=0.005)这五个基线指标是随访时LVEF恢复正常的独立预测因素，包含这些变量的模型预测ROCM患者LVEF恢复正常具有良好的校准能力（Hosmer-Lemeshow检验p=0.132）和鉴别能力(曲线下面积AUC=0.860，p＜0.001)。 结论:经当前标准抗心衰药物治疗，平均随访3年左右时间，约有一半ROCM患者LVEF恢复正常，其中2/3发生在随访1年时间内。既往有高血压病史、入院收缩压水平高、QRS间期短、超声测量的LVEDD小及LVEF高这五个基线指标是随访时LVEF恢复正常的独立预测因素。 第三部分特发性扩张型心肌病患者左心室逆重构的发生率及预测因素 背景:尽管在非缺血性扩张型心肌病(NIDCM)患者中左心室逆重构(LVRR)的报道逐渐增多，但目前有关特发性扩张型心肌病(IDCM)患者LVRR的研究还较少。本研究的目的是在一组较大样本量的中国IDCM患者中，评价当前标准抗心衰药物治疗情况下LVRR的发生率及其预测因素。 方法:连续入选了2008年10月至2012年10月之间住院且首次超声心动图检查左心室射血分数(LVEF)≤40％且左心室舒张末期内径(LVEDD)＞55 mm（男）或50 mm（女）的IDCM患者，出院后至少随访12个月，以随访时复查超声心动图LVEF≥50％且LVEDD≤55 mm（男）或50 mm（女）为标准来定义LVRR，调查IDCM患者在当前标准抗心衰治疗情况下LVRR的发生率。详细收集患者基线时可能与LVRR发生相关的临床和超声心动图指标，采用多变量logistic逐步回归分析方法确定与LVRR有关的预测因素。 结果:共有240名接受标准抗心衰药物治疗的IDCM患者纳入本研究，平均随访30±14个月后，有45名患者（占18.8％）发生LVRR，其LVEF从基线时的32.4±5.9％显著升高至末次随访时的57.4±4.9％，平均增加了25.0±6.9％。同时，其LVEDD从基线时的62.7±4.1 mm显著缩小至末次随访时的50.7±3.5 mm，平均缩小了12.0±4.5 mm。45名发生LVRR患者的平均恢复时间为14±10个月，中位时间为12.5个月。亚组分析显示，新发IDCM患者（心衰症状病史≤6个月）患者LVRR发生率(31.1％)明显高于慢性IDCM（病史＞6个月）患者的9.0％(p＜0.01)，但两者发生LVRR的平均恢复时间相似。多变量logistic逐步回归分析结果表明，心衰症状病史（OR=0.977.95％ CI:0.961-0.993;p=0.005）、入院收缩压水平(OR=1.033，95％CI:1.007-1.060;p=0.013)、超声心动图测量的LVEDD(OR=0.895,95％ CI:0.858-0.933;p＜0.001)及LVEF(OR=1.091,95％ CI:1.015-1.173;p=0.018)这四个基线指标是发生LVRR的独立预测因素。 结论:在当前标准抗心衰药物治疗情况下，部分IDCM患者的LVEF及LVEDD均可以发现显著改善，即发生了LVRR。心衰症状病史短、基线收缩压水平高、基线超声心动图测量的LVEDD较小及LVEF较高的患者发生LVRR的可能性大。

目录

英文缩略词对照表

第一部分 成人非缺血性扩张型心肌病患者左心室射血分数恢复正常的发生率、预测因素、预后判断价值及复发风险

摘要

前言

材料及方法

结果

讨论

结论

参考文献

第二部分 新发心肌病患者左心室射血分数恢复正常的发生率及预测因素

摘要

前言

材料及方法

结果

讨论

结论

参考文献

第三部分 特发性扩张型心肌病患者左心室逆重构的发生率及预测因素

摘要

前言

材料及方法

结果

讨论

结论

参考文献

文献综述 成人非缺血性扩张型心肌病患者左心室逆重构的临床研究进展

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