半骨盆切除术后带血管蒂股骨上端移植重建髋关节的解剖学研究

摘要

背景:半骨瓮切除术后利用吻合血管的股骨上段翻转180°移植、股骨大转子再造髋臼重建骨盆环可恢复骨盆环的完整性,将半骨瓮切除术转变为髋关节置换术,降低肿瘤致残率,降低重建后并发症和感染率。应用游离吻合血管的股骨上段翻转移植再造髋臼、重建骨盆环优于非吻合血管的骨移植重建,但是股骨上段的截骨长度怎样确定?在限定的截骨长度内,股骨滋养动脉是否可以得到保留?如何确定合适的吻合血管?这些都是临床上开展半骨盆切除术后带血管蒂股骨上段移植重建髋关节手术之前亟待解决的问题。
　　 目的:通过对骨盆区和移植骨的相关血管的外径、长度及位置进行解剖观测,并和骨盆重建的测量数据进行比较,确定骨盆重建进行血管吻合的合适血管,为临床上半骨盆切除术后带血管蒂股骨上段重建髋关节手术的血管选择提供理论支持和参考意见。
　　 方法:通过半骨盆切除术后骨盆重建测量和相关血管解剖学观测分析游离吻合血管的自体骨移植重建骨盆环的血管选择。
　　 1)骨盆重建测量:选择10局骨盆标本,用游标卡尺和普通卷尺测量骶骨耳状面上缘到耻骨联合下缘的距离；用普通卷尺测量2具骨盆模拟重建标本股骨上段的截骨长度；对50例股骨干标本的滋养孔位置进行测量。将骨盆重建所需股骨截骨长度的理论数值和实际数值与滋养孔位置观测数值进行比较,确定股骨滋养动脉在截骨长度内能否得到保留。
　　 2)血管解剖学观测:选择34例尸体标本,经髂总动脉灌注红色乳胶,用福尔马林常规防腐处理,用普通卷尺及游标卡尺对观测血管及其主要分支的管径和长度以及臀上动脉起始处和臀下动脉起始处至耻骨联合下缘距离进行测量,并作记录,将记录结果进行统计学分析,计算平均数及标准差,并将观测到的供区血管外径与受区血管外径进行比较,供区、受区血管长度和吻合血管所需要长度进行比较,确定合适的吻合血管。选择2例新鲜尸体标本,进行塑料剂灌注腐蚀实验,观察相关血管的分支及分布情况。
　　 结果:
　　 1)骨盆重建测量:股骨上段翻转重建髋臼和骨盆所需的股骨截骨长度(16.7±1.9)cm。股骨近端第1滋养孔到股骨头的距离男性平均为(18.8±3.4)cm,女性平均为(17.4±2.6)cm；股骨第2滋养孔到股骨头的距离男性平均为(26.5±2.1)cm,女性平均为(23.5±2.7)cm。比较结果显示:股骨近端第1滋养孔和第2滋养孔均在截骨范围外,第1滋养孔虽然靠近截骨线,但不易作为移植骨的供血管,第2滋养动脉的位置离截骨线较远,不能作为移植骨的供血管。
　　 2)血管解剖学观测比较结果显示:臀上动脉出梨状肌孔处与旋股内动脉起始端吻合后长度比臀上动脉起始点到耻骨联合下缘要长出17.36-22.25mm,臀上动脉出梨状肌孔处与旋股外动脉起始端吻合后长度比臀上动脉起始点到耻骨联合下缘要长23.86-25.74mm,能够满足吻合需要,且血管吻合后张力不大；臀下动脉出梨状肌孔处与旋股内动脉起始端吻合后长度比臀下动脉起始点到耻骨联合下缘要长58.7-64.38mm,臀下动脉出梨状肌孔处与旋股外动脉起始端吻合后长度比臀下动脉起始点到耻骨联合下缘要长65.13-68.29mm,能够满足吻合需要,且血管吻合后张力不大。臀下动脉盆内段比臀上动脉盆内段长,且起始点更靠下,可利用长度更长。
　　 臀上动脉起始处至出梨状肌孔处及臀下动脉起始处至出梨状肌孔处外径变化不大,臀上动脉起始处及出梨状肌孔处、臀下动脉起始处及出梨状肌孔处、旋股内动脉和旋股外动脉起始处外径相仿,因此,供区血管我们选择旋股内动脉、离断降支后的旋股外动脉,受区血管我们选择臀上动脉、臀下动脉,将髂外动脉作为备用受区血管。
　　 结论:
　　 应用游离吻合血管的股骨近端翻转180°再造髋臼重建骨盆环在解剖学上是可行的。股骨近端翻转移植再造髋臼重建骨盆环,可将结扎掉降支的旋股外动脉与臀上动脉或臀下动脉进行端端吻合,或与髂外动脉端侧吻合,旋股内动脉与臀下动脉\臀上动脉进行端端吻合,或与髂外动脉端侧吻合,将第一穿动脉升支结扎,旋股外动脉降支与股深动脉或股动脉吻合。这样即保证了供区软组织的充分血供,从而保留供区软组织功能,同时也保证了移植再造髋臼的股骨上段有充分的血供,有利于移植骨的存活和促进移植骨与受区骨的骨性愈合,降低感染率,更快达到骨盆重建、髋臼再造后的稳定。