RT3DE和STI技术评估心室同步性和预测CRT疗效的临床研究

摘要

第一部分 RT3DE和STI技术评估心衰患者的心室同步性
　　 目的：探讨心衰患者的机械失同步情况，比较不同病因、不同心功能和不同传导阻滞类型患者的失同步情况，以及RT3DE参数和STI参数的相关性。
　　 方法：入组24例正常对照和65例心衰患者，将病例组分为ICM组(n=11)和NICM组(n=17)、EF≤35％组(n=47)和EF>35％组(n=18)、LBBB组(n=34)和NLBBB组(n=31)。对所有研究对象采集常规二维、TDI、RT3DE和STI图像并行脱机分析，测量心功能参数3D-EDV、3D-ESV、3D-EF，同步性参数IVMD、SPWMD、Ts-SD、Tmsv16-SD，应变参数Global LS、Tls16-SD、Global RS、Trs12-SD、Global CS、Tcs12-SD，以及扭转参数Basal Rotation、Apical Rotation、LV twist、BARC。
　　 结果：病例组和对照组之间TDI、RT3DE和STI各参数均有显著差异(P<0.05)。ICM和NICM组间心功能和同步性参数的差异无统计学意义(P>0.05)。EF≤35％组的EDV、ESV显著高于EF>35％组(247±95ml vs164±40ml，P=0.000；177±71ml vs98±24ml，P=0.000)，IVMD、Tls16-SD、Trs12-SD、Tcs12-SD显著大于EF>35％组(37.06±37.67ms vs4.67±46.19ms，P=0.005；14.57±5.23％vs8.50±3.16％，P=0.000；15.17±6.52％vs10.49±5.41％，P=0.009；13.10±5.05％vs10.03±2.93％，P=0.004)，Global LS、Global CS绝对值则低于EF>35％组(-6.52±2.08％vs-8.39±2.28％，P=0.002；-7.03±2.29％vs-9.82±3.56％，P=0.003)，扭转参数中仅Apical Rotation有统计学差异(-1.28±2.10°vs0.56±2.78°，P=0.018)。排除EF和QRSd的影响，LBBB组的Tmsv16-SD显著大于NLBBB组(5.98±3.32％vs4.33±3.88％，P=0.009)、LV twist低于NLBBB组(0.79±2.44° vs2.37±2.66°，P=0.015)，BARC大于NLBBB组(0.58±0.37 vs0.03±0.55，P=0.000)。相关性分析显示，Tmsv16-SD与STI的应变参数、扭转参数均不相关(P>0.05)，LV twist与Tcs12-SD相关(r=-0.340，P=0.006)，BARC与Tls16-SD、Trs12-SD、Tcs12-SD均相关(r/P分别为0.375/0.002、0.338/0.006、0.389/0.001)。
　　 结论：心衰病人中普遍存在机械失同步现象。心室收缩同步性随EF降低而恶化，IVMD和应变参数对发现这种同步性恶化比较敏感。LBBB患者的左室整体收缩失同步较NLBBB更为显著，且LBBB更易导致心底、心尖同向旋转。ICM和NICM患者的机械失同步情况无明显差异。LV twist与环向同步性显著相关，BARC与纵向、径向、环向同步性均相关，而RT3DE与STI的同步性参数之间无明显相关性。
　　 第二部分 RT3DE和STI参数对CRT疗效的预测价值
　　 目的：比较和评价RT3DE和STI参数在预测CRT疗效中的价值，期望找到一个预测效力较强的超声指标。
　　 方法：连续入选2010年10月至2012年2月在我院行CRT治疗的患者65例，采集术前临床资料包括病程、血浆NT-proBNP水平、常规体表心电图、冠脉CTA或造影记录等。在CRT术前和术后3个月行心超检查，采集常规二维、TDI、RT3DE和STI图像并行脱机分析，测量心功能参数3D-EDV、3D-ESV、3D-EF，同步性参数IVMD、SPWMD、Ts-SD、Tmsv16-SD，应变参数Global LS、Tls16-SD、Global RS、Trs12-SD、Global CS、Tes12-SD，以及扭转参数Basal Rotation、ApicalRotation、LV twist、BARC。以术后3个月ESV较术前减小≥10％为治疗有效，ESV较术前减小<10％或随访期间达到临床一级终点(因心衰死亡或再入院)者判为无效，以此分为CRT有效组和无效组，比较两组术前各指标水平，以及CRT前后各指标变化，探讨上述参数对CRT疗效的预测价值。
　　 结果：共37例完成术后至少3个月的随访，CRT有效率49％(18/37)。有效组术前LBBB构成比显著高于无效组，其他基线情况无差异。有效组术前的IVMD、Tmsv16-SD显著大于无效组(分别为37.39±30.36ms vs8.58±39.82ms，P=0.018；6.81±4.77％vs3.92±1.97％，P=0.048)，Global RS、Global CS绝对值显著大于无效组(分别为16135±5.49％vs11.35±5.93％，P=0.006；-8.67±1.99％vs-6.44±2.63％，P=0.005)，其余参数之间的差异无统计学意义(P>0.05)。有效组CRT术后3个月EDV、ESV显著减小，EF显著改善(P<0.001)，同步性参数中，IVMD、SPWMD、Tcs12-SD明显好转(P<0.05)。无效组CRT术后3个月ESV较术前增大，同步性参数无明显改变。有预测价值的参数根据AUC从大到小依次为：Global CS、Global RS、IVMD、Tmsv16-SD。当Global CS取≤-7.34％时约登指数最大，此时预测CRT有效的敏感性77.8％、特异性78.9％。最佳联合参数是IVMD+GlobalCS，取IVMD≥25.5ms、Global CS≤-7.34％，预测CRT有效的敏感性55.6％、特异性100％。术前两项均符合者有效率100％(10/10)，仅符合其中一项者有效率42％(8/19)，两项均不符合者有效率0％(0/8)。
　　 结论：Global CS、Global RS、IVMD和Tmsv16-SD对CRT疗效有预测价值，联合IVMD和Global CS有一定优势，在此基础上LBBB无附加价值。扭转参数不能预测CRT疗效。机械失同步和短轴、圆周收缩力可能是对CRT有反应的两个重要前提。STI技术在短轴观上更有优势。CRT能改善有效组心室间和室间隔、左室后壁间的收缩同步性，改善环向收缩同步性，逆转左室重构，提高心功能水平。