影响ERCP手把手培训学员插管成功率的危险因素分析

摘要

经内镜逆行性胰胆管造影术（Endoscopic Retrograde Cholangiaopancreatography, ERCP)自1968年由McCune首次报道以来[1]，经过数十年的不断发展，已逐渐成为一种高级消化内镜综合诊疗技术，广泛应用于胆胰疾病的诊断和治疗[2,3]。经十二指肠乳头完成目标管道（胆管或胰管）的深插管是ERCP手术操作最为困难、最为关键的环节，同时它也是决定术后并发症的首要决定因素。对于经验不足的内镜医生，快捷、顺利地的完成目标管道的选择性插管有时相当困难，加之患者个体间差异、病变部位解剖结构变异和病理改变等因素的影响[4,5]，使得插管更是难上加难。由于目前我国ERCP培训尚没有统一的标准或指南，使得很多培训理念和培训模式大大落后于技术发展，ERCP培训整体仍相对薄弱[6]。
　　ERCP手把手培训是掌握ERCP技术的重要途径[7,8]，以使学员能够获得相对满意的插管成功率和安全的十二指肠乳头括约肌切开（Endoscopic sphincterotomy， EST）等技巧，最终是为了将来能够更好地独立从事ERCP工作。因此选择性插管技术一直是ERCP手把手培训过程中的一个重要内容[4,9]。规范化的培训对于提高学员选择性插管成功率，进一步提升学员操作信心、降低术后不良事件发生率至关重要[4,10]。回顾文献我们发现[4,5,11-21]，受训学员插管成功率与完成的ERCP操作例数、ERCP手术操作复杂程度分级、给予的插管时间、采用的插管方法有关。众多研究大都是关于ERCP手术操作因素对学员插管成功率影响的报道，我们预测患者自身因素，如性别、年龄、疾病分类等也可能会对插管成功率造成一定的影响，但目前报道少见。基于此，本研究拟探讨ERCP手把手培训中的学员选择性插管成功率及其影响因素、术后并发症情况，旨在提高ERCP操作水平及安全性，为ERCP更好的开展以及规范化培训提供指导。
　　目的：探讨ERCP手把手培训中的学员选择性插管成功率及其影响因素、术后并发症情况，旨在提高早期ERCP培训学员操作水平及安全性。
　　方法：回顾性收集2012年12月至2014年12月受训学员在第四军医大学西京消化病医院内镜中心进行ERCP手把手培训的1193例患者临床资料。主要包括以下三个方面：(1)患者基本信息：性别、年龄、合并症（主要为有无胰腺炎、高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑梗死和肝硬化病史）、既往手术史（主要为有无胆囊切除史、胃大部切除术后毕Ⅱ式吻合或Roux-en-Y吻合或胆肠吻合的手术史）、术前实验室化验指标（主要为血常规中的白细胞、血小板、血细胞比容、红细胞体积分布宽度；肝肾功中的总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、血尿素氮、血肌酐水平）。（2）ERCP术中操作信息：手术指征（胆总管结石、胆管良恶性或不明原因狭窄、怀疑十二指肠乳头括约肌功能障碍（sphincter of Oddidysfunct ion, SOD）、良性胰腺疾病、其他疾病）、目标管道（胆管或胰管）、十二指肠狭窄情况、学员插管时间和插管结果等。（3）ERCP术后信息：主要记录术后并发症并对其严重程度进行分级。应用统计软件SPSS19.0对所有数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分数表示。采用Logistic回归对变量进行单因素和多因素分析，将单因素回归P值＜0.1的因素纳入多因素回归模型，并估算各相关因素的比值比（Odds ratio，OR）。可信区间取95％，P值均取双尾，认为P值＜0.05具有统计学意义。
　　结果：2012年12月至2014年12月期间，于我院进行ERCP手把手培训的学员共计20余名。本研究共完成符合条件的的1193例ERCP手术，其中包括完成胆管(common biliary duct,CBD）插管手术1165例(97.7%），胰管（pancreatic duct,PD）插管手术28例(2.3%)。包括男性患者581例(48.7%)、女性患者612例(51.3%)，年龄在11～92岁之间，平均年龄58.3±15.7岁。学员选择性胆管插管成功率为58.5%（681/1165），教员接手后总体成功率为97.9%（1140/1165）；学员选择性胰管插管成功率为39.3%（11/28），教员接收后总体成功率为89.3%（25/28）。学员选择性胆管插管时间平均为（6.5±4.7）分钟（minutes, min），选择性胰管插管时间平均为（7.7±6.0）min。ERCP术后总体并发症发生率为8.0%（96/1193），其中术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)发生率4.4%（53/1193），消化道出血发生率1.8%（22/1193），胆道感染发生率1.8%（21/1193），无消化道穿孔、心肺脑意外、死亡等不良事件。单因素回归分析结果显示：疾病分类、既往胆囊切除史、合并有高血压病史、目标管道、总胆红素水平、血细胞比容、红细胞体积分布宽度、血小板计数与学员插管成功率相关，具有统计学意义（P＜0.05）。将以上危险因素纳入多因素Logistic回归分析后发现：胆管恶性狭窄（OR=0.44，95%CI：0.28-0.67， P＜0.01)、胆管良性或不明原因狭窄(OR=0.32，95%CI：0.17-0.60，P＜0.01)、怀疑SOD（OR=0.28，95%CI：0.16-0.47，P＜0.01）、合并有高血压（OR=0.65，95%CI：0.44-0.96，P＜0.05)、红细胞体积分布宽度≥48fl（OR=0.69，95%CI：0.51-0.92，P＜0.05)、血小板计数≥100×109/L(OR=0.59，95%CI：0.37-0.95，P＜0.05)为插管失败的独立危险因素。
　　结论：患者为胆管良恶性或不明原因的狭窄、怀疑SOD、合并有高血压、红细胞体积分布宽度和血小板异常是影响学员选择性插管成功率的独立危险因素。针对以上危险因素，并结合我们在ERCP手把手培训的临床经验，我们认为通过术前对患者进行充分的评估，规避相关危险因素，为学员筛选合适的病例可改善学员插管成功率。当然为学员制定循序渐进的培训方案，也有助于提高学员插管成功率，进一步增加学员操作信心、降低术后不良事件发生率。

目录

声明

缩略语表

前言

文献回顾

1.ERCP技术应用现状

2.ERCP术后并发症

3.ERCP插管技术

4.ERCP培训现状

引言

1 材料

1.1研究对象

1.2 研究器械及附件

1.3 ERCP参训学员情况

2 方法

2.1 ERCP操作方法

2.2资料收集

2.3 主要观察指标、ERCP术后并发症及诊断标准

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 患者一般临床资料

3.2 ERCP手术情况

3.3 影响学员选择性插管成功率的相关因素分析

4 讨论

小结

参考文献

个人简历和研究成果

致谢