直肠癌术后IMRT应用特殊体模膀胱自主充盈与被动充盈对小肠的影响

摘要

目的：
　　 本研究拟在确定直肠癌术后放疗小肠急性腹泻影响因素的基础上，进一步研究特殊体模下膀胱自主充盈与被动充盈对三维适形调强放射治疗剂量分布及正常组织受照射参数的影响，旨在通过量化分析评价膀胱灌注(bladder irrigation)对三维适形调强放疗剂量体积关系的影响，探索新的盆腔放疗模式，以期降低直肠癌术后盆腔放疗的并发症发生率及其严重程度，提高放疗疗效。
　　 方法：
　　 选择2010年10月～2011年9月山东省肿瘤医院收治符合标准的Ⅱ、Ⅲ期直肠癌全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)后接受同步放化疗的患者共78例入组。
　　 一、≥3级腹泻发生率影响因素的研究：对60例患者放疗期间腹泻反应参照美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准3.0版(CTCAE)进行分级，将患者分为≥3级腹泻组和＜3级腹泻组。对多个临床因素先行单因素分析，对于单因素分析有意义的变量，引入logistic回归模型进行多因素回归分析，评价其与≥3级腹泻发生率的关系。
　　 二、膀胱自主充盈与被动充盈对小肠受照体积和受照剂量的研究：18例患者扫描前分次口服造影剂（20％泛影葡胺20mL，溶于1000mL水中），期间不排尿，采取坐位或直立位充分显影小肠及膀胱。患者通过自行评分，将排尿迫切程度分为1～4级：1级为轻微尿意，能忍受；4级为强烈尿意，不能忍受。当评分为3时，开始扫描。患者俯卧于有孔泡沫板上，有孔泡沫板下缘置于腰骶联合处。轴位扫描，扫描前注射照影剂。扫描后10分钟内通过导尿技术记录尿量(VU1ml)。将所采集的全部图像（Ⅰ组）传至Varian-Eclipse治疗计划系统。运用Varian-Eclipse8.6治疗计划系统制定IMRT计划，处方剂量50.4Gy。所有患者接受培训自主充盈膀胱，每次放疗保证膀胱充盈。放疗第4周末时获取第2套CT图片（Ⅱ组），方法同前。立即排空膀胱，通过导尿管注入VU1ml生理盐水后重复扫描获取第3套CT图片（Ⅲ组）。两名医师共同勾画临床靶区(clinical target volume，CTV)及小肠、膀胱等危险器官（organ at risk，OARs）轮廓。保证3套勾画范围基本一致。3套CT图像运用Varian-Eclipse8.6治疗计划系统制定IMRT计划。读取每个计划中各剂量体积参数，运用SPSS17.0软件包，非参数检验对上述数据进行统计学分析。
　　 结果：
　　 一、≥3级腹泻发生率影响因素的研究：小肠受照面积与≥3级腹泻发生率相关，曲线下面积为0.757，P=0.003，小肠体积的最佳诊断界值为673cm3;单因素分析显示≥3级腹泻发生率和性别、手术方式、BMI指数和小肠体积有关；logistic回归分析显示手术方式和受照射的小肠体积是影响直肠癌术后放疗3级以上腹泻发生率的独立因素。
　　 二、膀胱自主充盈与被动充盈对小肠受照体积和受照剂量的研究：
　　 1、比较各感兴趣区体积(regionof interest，ROI):自主充盈组和被动充盈组的PTV、CTV体积与对照组无统计学差异；自主充盈组膀胱体积下降，平均下降值为142.22cm3；小肠体积增加，平均增加值为159.01cm3；被动充盈组与对照组各体积参数无统计学差异。膀胱体积下降值与小肠体积增加值相关分析显示两者存在正相关，r=0.683，P＜0.05。
　　 2、比较各水平等剂量面内扣除PTV的小肠、膀胱体积：自主充盈组扣除PTV的小肠体积显著高于对照组和被动充盈组，各等剂量面扣除PTV的小肠体积增加。30Gy、40Gy、50Gy等剂量面内扣除PTV的膀胱体积百分比自主充盈组均高于其他两组，P＜0.05。对照组和被动充盈组间扣除PTV的小肠、膀胱在各等剂量面内的体积（比）差异无统计学意义。
　　 3、3组间小肠及膀胱最大受照剂量(Dmax)无统计学差异；平均受照剂量(Dmean)自主充盈组高于其他两组，P＜0.05。
　　 结论：
　　 1、手术方式和受照射的小肠体积是影响3级以上腹泻发生率的独立危险因素。
　　 2、放疗至第4周末自主充盈组膀胱体积下降，放射野内小肠体积增加。小肠、膀胱受照体积和平均受照剂量高于被动充盈组。被动充盈组各体积及剂量参数与放疗前无统计学差异。
　　 3、膀胱灌注是一种简单可行的方法，保证放疗期间膀胱体积恒定，减少膀胱、小肠的受照体积。

目录

研究生导师和课题指导小组成员介绍

声明

摘要

主要符号表

第一章 前言

第二章 材料和方法

2．1 入组标准

2．2 病例资料

2．3 治疗方式

2．4 ≥3级腹泻发生率影响因素的研究

2．5 膀胱自主充盈与被动充盈对小肠受照体积和受照剂量的研究

2．5．1 CT扫描

2．5．2 靶区勾画

2．5．3 三维适形调强放疗计划

2．6 统计学处理

第三章 结果

3．1 ≥3级腹泻发生率影响因素的研究

3．1．1 腹泻程度与小肠受照体积的研究

3．1．2 单因素分析

3．1．3 多因素logistic回归分析

3．2 膀胱自主充盈与被动充盈对小肠受照体积和受照剂量的研究

3．2．1 各感兴趣区(region of interest，ROI)体积的比较

3．2．2 各水平等剂量面SB-PTV体积(扣除PTV的小肠体积)的比较

3．2．3 各水平等剂量面B-PTV相对体积(扣除PTV的膀胱相对体积)的比较

3．2．4 各水平等剂量面股骨头体积的比较

3．2．5 小肠及膀胱受照剂量的比较

第四章 讨论

第五章 结论

第六章 存在的问题及展望

参考文献

综述

致谢

攻读学位期间取得的研究成果