远端蒂/逆行腓肠神经皮瓣神经吻合与感觉重建可能性的临床解剖研究

摘要

针对小腿远端、踝跟部和足部的软组织缺损修复，因周围可以利用的软组织有限，对骨科创伤、足踝外科、整形外科等相关科室医生，曾经是个棘手的问题，乃至于是挑战。该部位软组织缺损曾经使用过植皮、交腿皮瓣、局部任意皮瓣、牺牲主干血管的带蒂皮瓣或复合组织瓣、显微外科皮瓣技术等方法来修复，但存在创伤大、固定时间长、手术风险大等缺点。
　　1983年Donski等首次介绍了远端蒂腓肠筋膜皮瓣(sural fasciocurtaneous flap，以下简称:腓肠皮瓣)的临床应用。1992年Masquelet等通过对小腿多根皮神经研究进一步阐明了皮神经营养血管蒂皮瓣的概念，开启了远端蒂腓肠神经血管皮瓣在世界各国的广泛应用。
　　1998年以后，国内外对有关解剖和临床研究文献逐年增多，并出现很多改进类型，以提高该皮瓣的成活率、扩大供区取瓣范围、修复更远、更大的软组织缺损。临床研究和进展多涉及手术方式的改进，如小隐静脉蒂部远端结扎或近端吻合、分叶皮瓣、皮瓣延迟技术、游离穿支皮瓣修复上肢（前臂、腕、手部）、口腔、咽食管部等部位软组织缺损等。该皮瓣主要用于骨科（创伤骨外露、内植物外露）、足外科（肿瘤和骨髓炎清除后）、手外科、烧伤外科、整形外科等专业。
　　腓肠皮瓣的优点有:腓肠皮瓣可以重建感觉，减少负重行走后的溃疡、按受区面积大小设计灵活、不牺牲主干血管、手术一期完成、切取简快速、一般不需要显微外科技术等。
　　多数文献认为跟部和足底的软组织缺损修复，需要供区移植组织的感觉重建，有利于早期行走、避免发生冻伤、再发溃疡等。吻合腓肠神经的腓肠皮瓣满足了这一要求。因此，一些相关专业医生将感觉重建的腓肠皮瓣作为跟部、足底部软组织缺损修复的首选方法。
　　目前，很多作者认同腓肠皮瓣是可以感觉化的皮瓣，认为将腓肠皮瓣内“神经血管轴内”的腓肠神经切断与创面周围的感觉神经吻合，就可以获得满意的感觉重建临床疗效。对此观点，尚未发现有文献对采用上述方法进行腓肠皮瓣感觉重建的可靠性和可能性，进行过深入的解剖研究的报道。笔者根据自己多年临床手术体会，对上述观点提出了问题。
　　本研究结论，虽然可以对过去的相关文献作回顾性评价，但更希望能为相关专业的医师今后实施该类手术时，对腓肠皮瓣内神经支的选择提供参考。
　　目的：
　　2.1通过解剖标本观察腓肠神经构成分支(MS CN、PCB)、腓总神经分支LSCN对小腿后部支配，探讨其与腓肠皮瓣感觉重建的相关性，为相关领域医生实施该类手术时的神经选择提供依据;
　　2.2通过对上述皮神经解剖结果的统计分析，评价上述皮神经出现率对皮瓣感觉重建疗效获得可能性的影响;
　　2.3通过对小腿后方与腓肠皮瓣有关的皮神经支配点在小腿后部中上段相对水平（位置）分布的分析，探讨腓肠皮瓣切取上界位置与吻合有关神经重建皮瓣感觉疗效之间的关系。为有关医生术前设计感觉化皮瓣，提供前瞻性的参考;
　　2.4对标本皮瓣区的隐神经，和部分标本小腿后侧的股后皮神经进行解剖观察，初步探讨其对皮瓣感觉重建的作用。
　　3.材料对象本实验研究对象取自30具自愿捐献的中国人成人尸体，共40例小腿标本。本实验排除标准:标本有畸形、质地异常、小腿后部有损伤痕迹。
　　方法：
　　4.1切口按照腓肠皮瓣理论上最大切取范围设计。在全部标本中，探查浅筋膜内的腓肠外侧皮神经(LSCN);探查深筋膜内的腓肠内侧皮神经(MSCN)、腓总神经交通支(PCB)、追踪腓肠神经(SN)及其分支至外踝尖水平，部分到跟部和足背外侧;探查隐神经，和8例标本股后皮神经(PFCN)。
　　4.2分别观察、测量和记录腓肠神经分支MSCN、PCB和SN，及LSCN、隐神经和PFCN的有无、起始、走行、层次、穿出、吻合、小腿后外侧感觉支分布、变异;重点测量和记录可用来吻合的直径0.5mm以上的神经皮肤感觉支支配点(supply point，简称SP)。
　　4.3在每个小腿后外侧建立坐标系（方法见正文）;定位、标记小腿后外侧LSCN、PCB、MSCN等神经的皮肤感觉支配点SP坐标位置，依次对SPA、SPB、SPC等坐标值进行测量和记录，获得测量值。
　　4.4制作本文所有SP点在小腿后外侧相对位置的百分位分布图（图9A—9C）;建立百分位为单位的右小腿坐标模型图（图9D）。将（图9C）与（图9D）百分位等位叠合，得到本组所有小腿SP相对位置百分位分布图(图9E)。过程如下:
　　4.4.1将上节每个小腿的SP(±X，Y)坐标点实际测得值，转换为百分数为单位的SP（±X,y）坐标值;再标入百分位坐标图(图9A)。
　　4.4.2图9A是X∶y=1∶1的百分位单位坐标图，尚不能与本组右小腿x∶y=1∶5.17百分位单位坐标模型图进行叠合，它的X轴的百分单位需按（OM∶ML=本组皮瓣平均最大长度∶本组皮瓣平均最大1/2宽度=5.17∶1）的比例进行压缩，再进行叠合。X轴的百分单位压缩后的小腿的SP坐标图（图9B、9C）
　　4.4.3建立百分位为单位的右小腿坐标模型图（图9D）:
　　百分位为单位的右小腿坐标模型图的建立，应符合下列两个标准:O(0，0％)，M(0，100％);y轴单位∶x轴单位=OM∶ML=5.17∶1（OM∶ML=本组皮瓣平均最大长度∶本组皮瓣平均最大1/2宽度）。
　　4.4.4将X轴的百分单位压缩后的小腿的SP分布坐标图(图9C)，与百分位为单位的右小腿坐标模型图（图9D），进行百分位等位叠合。得到本组所有SP点在小腿相对位置百分位分布图(图9E)。
　　（注释:每个小腿神经支支配点即SP坐标点测得值均为实数值，因标本长短肥瘦不等，如果将所有SP坐标点直接标记在右小腿模型图上，会产生明显失真。经4.4.1-4.4.4步骤处理，SP坐标点测得值转化为针对其所在小腿的百分数SP坐标点，并将所有小腿SP坐标点百分数值计入百分位小腿坐标图;再将百分位小腿坐标图X轴百分单位按照小腿OM∶ML比例被压缩后，将本组压缩后的所有SP坐标点的百分位坐标图与右小腿百分位坐标模型图叠合后，通过百分位等位叠合，避免了SP坐标点实数数值分布图与小腿模型图叠合后的失真。可以真实地反映本组所有SP坐标点在小腿后外侧的相对分布位置。便于客观地讨论分析）
　　4.5实验工具:常规手术器械、游标卡尺、钢卷尺、照相机。照片标识工具采用Photoshop6。
　　4.6采集数据的记录方法:外径单位(mm)，长度、宽度单位(cm)，神经移行部位精确到0.5 cm;部分非本研究重点的指标如范围和距离测量值单位，直接用数值范围或平均数表示;神经支PCB、MSCN、LSCN等的出现率，以“x％”表示。
　　结果：
　　5.1腓肠外侧皮神经(LSCN) LSCN出现在(77.5％)31/40的小腿中。LSCN和腓肠神经交通(PCB)多以共干或多干或单支各自发自腓总神经，LSCN下行在腓骨头上后方穿过深筋膜进入浅筋膜层，由外上向下方行走，向周围发出感觉支支配小腿后侧和外侧皮肤。LSCN缺如率9/40(22.5％)。
　　LSCN进入和支配小腿后皮肤的方式和位置笔者将其分为两型:1.支-末梢型分布，比例为25％(10/40)，LSCN可为单支或双支，在深浅筋膜之间潜行，分裂成感觉末梢前产生支配点SPA、或SPA和SPB;2.支-亚支-末梢型分布:比例为52.5％(21/40)，LSCN进入浅筋膜后，分为数支稍粗的感觉亚支在浅筋膜内向下潜行，感觉亚支产生SPA—SPE等支配点，变成感觉末梢支配皮肤。
　　本组LSCN小腿后所有SP测得值（±X，Y）、ML、OM、转换后的百分数SP(±x，y)，见表1。
　　表1数据显示:本组所有支配点SP（平均y值）分布于小腿后方从外踝尖至腘窝（近似尸体小腿长度）或腓肠皮瓣理论最大长度OM上73.2％的水平（位置）;偏y轴外侧25.5％的ML弧长位置上。小腿的SP坐标图与右小腿坐标模型图的叠合图(图9E)，显示所有支配点SP相对位置集中于小腿后部上中段稍外侧，SP相对集中分布在小腿近端1/4段和中远3/4段交界点稍下方，并上下弥散;略偏皮瓣半宽约1/4外侧，并左右弥散;远近1/2段交界以下少有LSCN支配点。
　　5.2腓总神经交通支(PCB) PCB出现在75％(30/40)的小腿中。其中，在45％(18/40)的小腿中，PCB和LSCN在腘窝上方以共干或多个分支发自腓总神经;在30％(12/40)中PCB独自发自腓总神经。有2例可见PCB有感觉分支到小腿中段后外侧皮肤;另外28例PCB（其中26例在小腿深筋膜下行走），均未见PCB有感觉分支穿越深筋膜到小腿上中段后外侧皮肤。
　　本组PCB小腿后皮肤支配点SP坐标图分析，参照上节LSCN采用的方法。
　　5.3腓肠内侧皮神(MSCN) MSCN出现在85％(34/40)的小腿标本中。MSCN在腘窝上方起源于胫神经，与小隐静脉伴行;此后，进入腓肠肌内外侧头间肌腱膜下（深筋膜下）、腓肠肌间或腓肠肌内下行（图10—图12）;最后，MSCN与PCB在小腿中下段1/3交界附近汇合成腓肠神经。腓肠神经下行至跟腱水平发出5-8支分支支配小腿下1/4段、跟腱、外踝和跟部以远皮肤(图17)。在MSCN和PCB汇合点上方，本组标本中没有发现MSCN有感觉分支到小腿上中段后外侧皮肤。
　　5.4股后皮神经(PFCN)本组解剖8例小腿后部近端股后皮神经支，观察到该神经在8例中均出现，在腘窝正中沿小隐静脉周围分布下行，1-2支，直径在0.3-0.5mm，支配小腿后部腘窝横纹下3-5cm的浅筋膜和皮肤。
　　5.5隐神经(saphenous nerve)本组40例小腿中，只发现1例粗大变异的隐神经，直径1.5mm，由膝内后方的膝下分支支配到小腿近1/5后内侧皮肤。其他39例未见肉眼可见的隐神经腿后分支。
　　结论：
　　6.1 LSCN是腓肠皮瓣感觉重建的关键神经支，为神经吻合首选，位于浅筋膜内。
　　6.2 LSCN的出现率在65％-77.5％之间，将LSCN与受区神经吻合，不考虑其他影响因素，理论上获得腓肠皮瓣感觉重建的可能性约在65％-77.5％之间。
　　6.3腓肠皮瓣感觉重建疗效还取决于皮瓣上界在小腿后方的切取水平（位置），即取决于LSCN皮肤感觉支最低支配点水平。术者设计感觉化腓肠皮瓣时，上界切取位置最好靠近或高于小腿近端1/4段和中远3/4段交界点以上。
　　6.4 PCB对腓肠皮瓣感觉重建的相关性较低，通过其吻合，提供的可能性为5％(2/40)。腓肠皮瓣供区内PCB基本位于深筋膜下。
　　6.5 MSCN无感觉分支支配小腿上中段后外侧皮肤，所以，吻合MSCN无助于腓肠皮瓣感觉重建。在既往文献中MSCN最常被称作腓肠神经，用来与受区神经吻合。腓肠皮瓣供区内MSCN基本位于深筋膜下。
　　6.6隐神经感觉支在腓肠皮瓣切取范围内肉眼难以发现可供吻合的神经，本组只有1例有较大感觉支可供吻合，出现率占2.5％。
　　6.7股后皮神经因直径过于细小、支配范围有限、靠近小腿后侧较近端，故不建议术中对其进行探查。
　　6.8重建感觉腓肠皮瓣术中吻合神经选择顺序（吻合阶梯）:LSCN→PCB→隐神经，疗效从优到差。

目录

声明

摘要

符号说明

1．前言

2．目的

3．材料对象本

4．实验方法本

5．结果和统计

6．讨论

7．结论

参考文献

致谢

攻读学位期间发表的论文

学位论文评阅及答辩情况表

英文版大论文

发表的英文文章