先天性食管闭锁的产前超声诊断以及羊水AFP、GGTP水平检测与食管闭锁相关性的研究

摘要

目的:先天性食管闭锁(esophageal atresia，EA)是最为常见的胎儿食管畸形，在活产儿中的发生率约为1∶2500-4500不等，大多数食管闭锁的病例为散发，但有研究指出食管闭锁在双胎中的发生率高于单胎，约为单胎发生率的2.56倍。在食管闭锁胎儿中，约有6.6％伴有染色体异常，主要包括18-三体和21-三体。目前该病的确切病因不详，可能与环境等多种因素相关。
　　EA的早期诊断至关重要。目前本病的治疗主要通过外科手术，尽管目前对新生儿食管闭锁的外科手术修补技术已经日趋成熟，但术后吻合口狭窄、吻合口瘘、食管运动障碍等并发症严重影响患儿的生存率和生活质量。有文献报道，EA患儿早期手术的成活率明显高于延迟手术者，并且EA的预后与患儿围生期状况、围手术期并发症、以及是否伴有畸形等有密切关系。
　　目前EA的产前诊断存在困难。超声是产前筛查食管闭锁畸形的常规方法，但以往因胎儿食管回声与周围组织难于分辨，超声难于显示。食管闭锁的诊断主要依据间接征象羊水过多及胃泡小或不显示，疑似食管闭锁病例的诊断主要在晚孕期且诊断率低。近年来随着计算机技术的发展以及超声分辨率的提高，超声对胎儿食管的显示成为了可能。我们在研究过程中发现，胎儿胸段食管在食管闭锁的诊断中具有重要意义，尤其是下胸段食管，本研究拟应用超声观察13-40周正常胎儿下胸段食管，并且测量下胸段食管前后径，以寻求客观、便捷、有效评价胎儿食管发育的方法，并且为产前超声诊断先天性食管闭锁探索更直接有效的诊断依据。
　　羊水中特定生化指标的测定为食管闭锁的产前诊断提供了新的思路。本研究拟检测19-24周正常胎儿羊水中甲胎蛋白(AFP)及γ-谷氨酰转移酶(GGTP)水平，建立19-24周正常胎儿羊水中AFP、GGTP水平的正常值范围，探索羊水生化指标在产前EA诊断中的作用，以期在较早期做出EA的诊断并提高产前EA的诊断率。
　　研究方法:1、选取2015年1月至2016年3月间在盛京医院超声科行常规孕期检查的13-40周正常胎儿作为研究对象。研究对象的收集严格按照纳入标准，所有研究对象均进行生后随访。采用三星公司UGEO WS80A彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率2-6MHz。GE公司Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率1-5MHz。将符合纳入标准的13-40周研究对象按每相邻两孕周分为一组，共分为14组。分别观察胎儿下胸段食管的显示率、图像特点，测量并记录下胸段食管前后径。统计学分析采用SPSS17.0软件，胎儿下胸段食管前后径与孕周之间关系采用Pearson相关分析，获得下胸段食管前后径与孕周之间的相关性，建立回归方程。P＜0.05表明差异具有统计学意义。
　　2、选取2012年5月至2017年2月间在我科进行常规超声检查或超声会诊的，可疑食管闭锁的胎儿33例作为研究对象。最终诊断以手术病理或尸检结果作为金标准。其中食管闭锁胎儿17例，非食管闭锁胎儿16例。比较产前超声诊断EA的超声征象在两组中的表达率，通过诊断实验评价各征象及征象组合的诊断效能。应用两分类诊断实验的方法，分别计算各超声征象诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比及正确诊断指数，并将正确诊断指数作为参考依据，筛选出最具应用价值的征象和征象组合。应用Logistic回归筛选EA相关的危险因素。统计学分析应用SPSS17.0软件。定性资料以例数表示，应用卡方检验进行率的比较。P＜0.05具有统计学意义。
　　3、正常胎儿羊水标本采集自2016年7月-2017年2月间因年龄或唐氏筛查高风险因素在我院进行羊水穿刺的19-24周孕妇。食管闭锁胎儿及其对照组羊水采集自本研究第二部分研究对象。甲胎蛋白(AFP)检测采用电化学发光法，仪器采用美国罗氏公司e602全自动化学发光免疫分析仪，试剂盒为甲胎蛋白检测试剂盒。γ-谷氨酰转肽酶(GGTP)检测采用GCANA底物法，仪器采用美国雅培公司c16200全自动生化分析仪，试剂盒为γ-谷氨酰转肽酶测定试剂盒。统计学分析采用SPSS17.0软件。对各孕周羊水AFP和GGTP水平进行描述性分析;计算各孕周羊水中AFP和GGTP水平的1th，5th，10th，25th，50th，75th，90th，95th，99th百分位数和四分位数间距。LgAFP、LgGGTP与孕周之间的相关性采用Pearson检验，线性回归模型分析LgAFP、LgGGTP与孕周之间的关联。食管闭锁组(EA)与非食管闭锁组(NEA) AFP、GGTP均值的比较采用独立样本t检验。羊水AFP、GGTP与食管闭锁相关性的研究采用两分类诊断实验的方法。
　　结果:1、本研究共收集到符合纳入标准的研究对象275例，共268例研究对象观察到清晰下胸段食管影像，总显示率为97.4％。下胸段食管走行于心脏的后方、胸主动脉前方，超声声像图表现为左心房与胸主动脉间的两条、三条或四条平行的高回声线，分别代表食管的前壁和后壁。研究得到13-40周正常胎儿下胸段食管的平均值及标准差。建立13-40周胎儿下胸段食管与孕周相关性曲线及回归方程。结果表明正常胎儿下胸段食管前后径与孕周呈正相关。通过下胸段食管前后径随孕周变化的回归分析建立了13-40周每两孕周正常胎儿食管前后径的正常参考值范围，在国内外范围内，首次为胎儿下胸段食管的发育提供了定量的诊断标准。目前胎儿食管并不在产前常规或系统超声检查范围内，我们建议将胎儿食管的观察加入到中孕期胎儿超声检查中，以期提高疑似食管闭锁病例的诊断率及诊断效率。
　　2、EA相关的超声征象包括:A胃泡小或不显示，B羊水多，C囊袋可见，D正常下胸段食管不可见，E伴发其他畸形，F超声测量值小于孕周。征象A、B、E、F在EA组及NEA组间表达无统计学差异，p＞0.05;征象C、D组间表达差异具有统计学意义，p＜0.05。诊断实验表明，各单项征象诊断效能根据诊断指数由高到低的顺序依次是:D＞C＞A＞B＞E＞F。单项征象D、C及组合征象C和D（串联）、C或D（并联）具有诊断效能，诊断效能最高的单项征象为D。本研究还对EA发生的危险因素进行了进一步的筛选，发现胃泡未显示及羊水重度增多与正常相比较，出现EA的概率要高。综上所述，当胃泡未显示和羊水重度增多两征象同时或单独出现时，要考虑到EA存在的可能，继续寻找诊断特异性的超声征象;当胃泡未显示和羊水重度增多两征象同时出现，并且胎儿正常下胸段食管未显示，并在胎儿颈部或上胸部发现“囊袋”影像，基本可确定食管闭锁的诊断。
　　3、研究期间共收集到符合入选标准19-24周正常胎儿羊水标本116例。分别得到19-24周各孕周胎儿羊水标本AFP、GGTP水平的均数、标准差、1th，5th，10th，25th，50th，75th，90th，95th，99th百分位数及四分位数间距。分别建立LgAFP、LgGGTP与孕周相关性曲线、回归方程及正常参考值范围。结果显示，AFP、GGTP的均数、中位数、LgAFP、LgGGTP随孕周增加均呈减低的趋势，LgAFP、LgGGTP值与孕周呈负相关。对9例EA以及11例NEA研究对象羊水中AFP、GGTP水平进行了对比研究，发现EA组羊水中AFP、GGTP水平较对照组显著升高。我们又将羊水AFP、GGTP与超声征象联合对本组20例研究对象进行了诊断实验，结果显示羊水指标与超声征象联合的组合征象对EA的诊断均有较高的诊断效能，尤其羊水AFP（征象G）联合超声正常下胸段食管不显示（征象D）以及羊水GGTP（征象H）联合囊袋（征象C）具有较高的诊断效能，均高于4个单项征象。这表明羊水AFP、GGTP水平检测联合产前超声检查能够提高产前EA的诊断率，可作为EA产前诊断的新方法。因此我们建议将羊水AFP、GGTP检测纳入到常规胎儿19-24周羊水检测中，作为先天性食管闭锁的早期筛查手段，结合产前超声检查，以提高产前EA的早期诊断率。
　　结论:1、产前超声观察胎儿下胸段食管的解剖和生理活动是可行的，是简便、有效评价胎儿下胸段食管发育的方法。2、正常胎儿下胸段食管前后径超声测值与孕周呈正相关。3、先天性食管闭锁分型复杂，超声表现多样，下胸段食管的观察作为EA诊断的新征象，具有诊断简易、快捷、直观等特点。4、胎儿正常下胸段食管不可见及“囊袋”征象是产前诊断食管闭锁的良好征象，两者单独或联合出现时高度提示食管闭锁的存在。5、胃泡未显示和羊水重度增多是食管闭锁发生的危险因素，两者同时或单独出现时，要考虑到食管闭锁发生的可能性，而进行相关重点部位的着重扫查。6、19-24周正常胎儿羊水AFP水平随孕周增大有逐渐减低的趋势;19-24周正常胎儿羊水GGTP水平随孕周增大有逐渐减低的趋势。7、19-24周胎儿羊水AFP、GGTP正常参考值范围的建立为EA的产前诊断提供新的诊断依据。8、19-24周食管闭锁病例羊水中AFP、GGTP水平较对照组显著升高。9、羊水中AFP、GGTP水平检测与产前超声联合应用于疑似食管闭锁的病例，有望提高产前EA的诊断率。

目录

声明

摘要

英文缩略语

第一部分：应用超声评价胎儿下胸段食管发育的研究

1 前言

2．1 研究对象

2．2 仪器与方法

2．3 数据分析

3 结果

3．1 13-40周正常胎儿下胸段食管的显示率和声像图特点

3．2 268例13-40周正常胎儿下胸段食管测量值分析

3．3 正常胎儿下胸段食管与孕周的相关及回归分析

4 讨论

5 结论

第二部分：胎儿先天性食管闭锁的超声表现及具有诊断价值的超声征象筛选

6 前言

7．1 研究对象

7．2 仪器与方法

7．3 统计方法

8 结果

8．1 食管闭锁组病例中不同病理类型EA的图像特点

8．2 EA相关超声征象的表达情况

8．3 EA相关超声征象的筛选

8．4 EA相关危险因素的筛选

9 讨论

9．1 EA相关各超声征象特点分析

9．2 EA伴发畸形

9．3 EA诊断相关的产前超声征象和危险因素的筛选

10 结论

第三部分：19-24周胎儿羊水AFP、GGTP水平测定与食管闭锁相关性的研究

11 前言

12．1 研究对象

12．2 仪器设备

12．3 实验方案

12．4 统计学分析

13 结果

13．1 19-24周正常胎儿羊水中AFP、GGTP水平检测

13．2 食管闭锁病例羊水中AFP、GGTP水平与非食管闭锁病例的对比分析

13．3 联合羊水AFP、GGTP水平及超声征象诊断食管闭锁的诊断实验结果

14 讨论

15 结论

本研究创新性的自我评价

参考文献

综述 先天性食道闭锁的产前诊断研究进展

攻读学位期间取得的研究成果

致谢

个人简历