腹腔镜下卵巢交界性肿瘤保留生育功能手术的临床分析

摘要

背景 卵巢交界性肿瘤(borderline ovarian tumor BOT)是一类卵巢低度恶性潜能肿瘤，界于良、恶性肿瘤之间，约占全部卵巢上皮性肿瘤的5%、卵巢上皮性癌的15%。组织学类型分为浆液性、黏液性和其他少数类型（子宫内膜样型、混合性上皮型、极少数的透明细胞型、移行细胞(Brenner 瘤)等）。在临床特点及生物学行为方面均不同于卵巢恶性肿瘤，具有起病隐匿、发病年龄早、转移率低、预后好等特点。BOT的发病年龄早，大部分患者未完成生育功能，且期别较早、预后好，因此越来越多的临床医生及患者倾向于选择保留生育功能手术。但如何选择BOT的手术方式及手术途径从而更好地保留患者的生育功能并提高术后妊娠率，目前仍是临床工作的一大难题。随着医疗技术的进步和对微创理念的广泛实施，相对于传统的开腹手术，腹腔镜在越来越多的妇科手术中开展。腹腔镜具有创伤小、出血少、恢复快、粘连少等优点。但由于腹腔镜是近年来一项新兴技术，且对于体积较大的盆腔包块或盆、腹腔粘连严重的患者，在临床实践中仍有一定的局限性。因此对于腹腔镜在早期卵巢交界性肿瘤的治疗中仍存在一定的争议。 目的 探讨早期卵巢交界性肿瘤的临床特点、不同保留生育功能手术方式及不同的手术途径对患者术后的妊娠情况的影响，进一步认识腹腔镜在早期卵巢交界 性肿瘤保留生育功能手术中的临床疗效与应用价值，从而为进一步的治疗提供指导。 方法 以2010年12月至2015年12月期间，在郑州大学第一附属医院诊治，通过术后常规组织病理学证实的88例早期卵巢交界性肿瘤(I期，排除患有其他恶性肿瘤)并行保留生育功能手术的患者为研究对象，并将88例患者全部纳入本研究。根据患者手术途径的不同，分为腹腔镜组和传统开腹组，记录患者临床资料并定期对患者进行随访，所有患者均通过门诊随访或电话随访至术后 2 年。分析患者的临床表现及体征，术前的超声检查、CT(Computed Tomography，CT)、MRI(Magnetic Resonance imaging)、肿瘤标志物等辅助检查对该病诊断的指导意义。分析不同手术途径（腹腔镜、传统开腹）、手术方式对术后短期内妊娠结局的影响。讨论腹腔镜与传统开腹的保留生育功能手术在早期卵巢交界性肿瘤患者术后短期内妊娠率的区别，明确腹腔镜手术应用的临床价值。用SPSS21.0统计软件对临床数据进行统计分析，数值变量以均值±标准差(SD)表示，使用 t 检验进行统计学分析，分类变量用率表示，并使用卡方检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。 结果 纳入研究的88例早期卵巢交界性肿瘤患者，年龄最小的13岁，最大40岁，平均年龄28.65±6.60岁。浆液性肿瘤50例，黏液性肿瘤35例，其他少见类型3例（子宫内膜样肿瘤1例，浆黏液型肿瘤1例，Brenner瘤1例）；肿瘤分期：IA期58例，IB期15例，IC期15例。 症状：30例表现为下腹痛、腹胀、腹围增加，其中5例因肿瘤破裂或蒂扭转等并发症出现急性腹痛而就诊，40 例无明显临床表现，通过常规或偶然检查时发现盆腔肿物。8例表现为尿频、尿急、便秘等大小便异常，其他10例均通过其他系统病变意外发现而就诊。 辅助检查：超声显示BOT主要以囊性和囊实性为主，内部有乳头但无复杂信号，部分呈现多房性囊肿。CT和MRI对BOT诊断的敏感性较差，但能提示有无远处转移及周围侵犯。不同类型的卵巢交界性肿瘤，肿瘤标志物的阳性率也不同，其中 CA125、CA199、CEA的阳性率较高，对于浆液性交界性肿瘤，CA125敏感性较高，而CA199、CEA主要在黏液性交界性肿瘤中升高。 手术：经腹腔镜手术53例，经腹手术35例（其中2例术中腹腔镜改为中转开腹）。不同的手术方式中，采用单侧附件切除术的患者46例（经腹腔镜28例，开腹18例），采用单侧囊肿剥除术的患者5例（经腹腔镜3例，开腹2例），采用一侧附件切除术+对侧卵巢囊肿剥除术的患者22例（经腹腔镜11例，开腹11例），采用双侧卵巢囊肿剥除术的患者15例（经腹腔镜11例，开腹4例）。所有患者中，74 例术中快速冰冻切片报告为卵巢交界性肿瘤的患者，在行保留生育功能手术同时行分期手术。9例患者术中快速未明确报告交界性肿瘤，5例因急诊手术，未行术中快速病理化验，则初次手术仅行保留生育功能手术，未行分期手术。待术后常规病理结果证实为交界性肿瘤时，其中 8 例选择行二次保留生育功能的分期手术，6例患者要求暂观察，拒绝二次手术(4例腹腔镜，2例开腹，无统计学差异)。对于黏液性肿瘤，术中同时切除阑尾。所有患者均未清扫淋巴结，术后未行化疗。 随访：在术后2年的随访时间内，术后共有30例患者成功妊娠(34.1%)，其中腹腔镜组有 18 例，开腹组有 12 例。对于单侧肿瘤来说，囊肿剥除术与患侧附件切除术相比，前者的妊娠率高于后者，两者差异有统计学意义(P<0.05)。而对于双侧卵巢肿瘤来说，双侧卵巢囊肿剥除术与一侧附件切除术+对侧卵巢囊肿剥除术相比，两者妊娠率的差异无统计学意义(P>0.05)。对于肿瘤体积，开腹组患者卵巢交界性肿瘤的体积明显大于腹腔镜手术组，差异具有统计学意义(P<0.05)，且腹腔镜卵巢肿瘤剥除术术中造成囊肿破裂的风险高于开腹手术。但在手术时间、术中出血量、术后镇痛药物使用情况、肛门排气时间、住院时间、并发症：切口愈合不良、盆腔感染中腹腔镜均有明显的优势，且术后腹腔镜组和开腹组患者的妊娠率的差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 1.BOT的发病年龄早，大多数是生育期年龄女性，且病变生长缓慢，预后较好，保留生育功能手术在早期BOT患者中具有可行性。 2.BOT 起病隐匿，术前诊断较困难，联合影像学、肿瘤标志物能提高术前诊断的准确率，但确诊仍需术后病理，术中快速冰冻切片对手术方式的决定有指导作用。 3.腹腔镜手术与开腹手术相比，两组患者术后短期内的妊娠率的差异无统计学意义，因此在要求保留生育功能的早期卵巢交界性肿瘤患者中，腹腔镜手术是安全可行的。 4.腹腔镜技术具有损伤小、出血少、恢复快、粘连少等优点。随着腹腔镜技术的发展，越来越多的要求保留生育功能的早期BOT患者及临床医生倾向于选择腹腔镜手术。但由于腹腔镜手术中卵巢肿瘤破裂的风险较开腹手术增加，应谨慎选择适应症。

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