急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后内皮因子变化对心肌灌注水平及左室重构的影响

摘要

本研究通过观察急性心肌梗死（AMI）患者急诊PCI前后血管性血友病因子(vWF)和一氧化氮(NO)动态变化，评价AMIPCI后血管内皮细胞因子与心肌组织灌注(TMP)分级和心脏超声心动图之间的关系，探讨PCI后血管内皮细胞功能在LVRM形成过程中的作用。 研究方法：研究对象选择2003年6月至2004年10月间，首次前壁AMI发病12小时内行直接PCI治疗的连续观察患者76例，男59例，女17例，年龄44～71岁，平均61.31±13.22岁。所有患者均符合以下标准：(1)缺血性胸痛持续时间≥30分钟，且不能被口服或静点硝酸甘油所缓解；(2)ST段在2个及2个以上胸前导联抬高≥0.2mv或在2个及2个以上肢体导联抬高≥0.1mv；(3)肌钙蛋白T、I和/或心肌酶谱升高；(4)PCI开通梗塞相关动脉(IRA)前降支后血流达TIMI3级；(5)患者及家属同意手术治疗。排除非Q波性心肌梗死、右室梗死及陈旧心肌梗死，既往PCI治疗史、冠状动脉搭桥史者、术前溶栓治疗、左室射血分数小于30％，左束支传导阻滞，心脏瓣膜病、缺血性心肌病，肝肾功能不全等。分组所有入选者均进行急诊PCI治疗后的TMP分级，将TMP0～1级者分为心肌灌注不良组19例(男14例，女5例，平均年龄61.31±13.22岁)，TMP2～3级者分为心肌灌注良好组57例(男45例，女12例，平均年龄59.47±13.85岁)。样本收集及测定患者入院后即刻及PCI后1月、3个月，抽取肘静脉血5ml。采用亚硝酸还原酶法测定血浆NO水平；采用酶联免疫吸附双抗体夹心法测定血浆中vWF水平。超声心动图分析于发病后1月、3个月，行二维超声心动图检查。采用改良Simpson法观察左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)，并计算左室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左室收缩末期容积指数(LVESVI)和左心室射血分数(LVEF)。PCI技术采用Judkin's导管技术，通过右股动脉为穿刺径路行冠状动脉造影及PCI治疗。血管成形术的成功标准为：梗死相关血管残余狭窄＜10％，血流达到TIMI3级。造影剂均采用优维显370。冠状动脉造影资料分析按Gibson等的方法对急性心肌梗死溶栓后心肌组织灌注(TMP)分级进行评价：TMP0级，造影剂不能进入微血管；TMP1级，造影剂缓慢进入微血管，但不能清除，下一次注射时仍显影；TMP2级，造影剂延迟进入微血管并缓慢清除，在冲洗阶段结束时仍存在强的显影，(在冲洗阶段的3个心动周期后仍有强的显影，其强度没有或仅有轻微的减弱)；TMP3级，造影剂正常进入微血管并正常清除，在冲洗阶段结束时已无显影或仅存在轻/中度显影(在冲沈阶段的3个心动周期后已无显影)。统计学处理应用SPSS11.0统计软件进行资料统计分析。首先进行组间均衡性检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间差异应用非配对t检验，组内差异应用配对t检验。计数资料应用x2检验。部分变量间采用直线相关分析法计算相关系数。采用Logistic回归对LVEF主要影响因素进行分析。p＜0.05为有显著统计学意义。 研究结果： 1.入选患者两组之间一般情况和介入相关参数比较，均无显著性差异(P＞0.05)； 2.急诊PCI前，NO及vWF在心肌灌注不良组与心肌灌注良好组均无显著性差异(P＞0.05)；心肌灌注不良组术后1月、3个月时vWF虽有所下降，但无统计学意义，分别为(137.94±45.12vs.123.07±44.20，P=0.462和137.94±45.12vs.128.47±39.16，P=0.571)，NO也无明显变化(83.90±36.70vs87.23±16.83，P=0.557和83.90±36.70vs89.15±20.54，P=0.483)；心肌灌注良好组术后1月、3月NO明显升高(89.97±19.03vs.106.±31.65，P=0.001和89.97±19.03vs.115.23±29.45，P=0.000)，vWF明显下降(136.50±54.77vs.114.7±64.50，P=0.021和136.50±54.77vs.118.58±52.17，P=0.015)；心肌灌注不良组术后1月、3个月vWF明显高于心肌灌注良好组，分别为(123.07±44.20vs.114.7±64.50，P=0.027和128.47±39.16vs.110.58±52.17，P=0.014)。 3.PCI术后3个月与1个月相比，心肌灌注不良组的LVEDD、LVESD、LVESVI、LVEDVI明显增加(P＜0.05)，3个月时均高于心肌灌注良好组，分别为(55.6±4.5vs.51.0±5.5，P=0.016)、(39.1±5.6vs.35.7±4.6，P=0.023)、(82.1±13.0vs.72.9±14.5，P=0.018)和LVESVI(39.8±9.4vs.34.0±8.7，P=0.029)；LVEF在3月时，心肌灌注不良组明显低于心肌灌注良好组(52.0±4.6vs.55.5±4.8，P=0.031)。 4.随着TMP分级的增加vWF明显降低(P＜0.05)；LVEF明显升高(P＜0.05)；LVEF与vWF呈明显负相关(r=-0.611，P=0.000)。 5.多变量Logistic回归分析，仅vWF(RR=2.763，CI=1.705-8.821，p=0.038)和TMP分级(RR=2.763，CI=1.705-8.821，p=0.038)是LVEF的独立预测因素。 研究结论：AMI急诊直接PCI术后，存在的血管内皮细胞功能损伤与心肌灌注不良有直接关系；内皮损伤因子vWF和心肌组织灌注分级对AMI后LVEF具有独立预测价值；内皮功能变化以及导致的心肌灌注不良是AMI患者PCI术后LVRM的直接影响因素。

目录

前言

资料与方法

结果

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述 急性心肌梗死后内皮因子与心肌灌注和左室重构的关系

致谢

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