利伐沙斑在小血管及显微血管吻合术后抗凝方面的疗效研究

摘要

目的：断指(肢)再植，手指再造，游离皮瓣、骨瓣手术均需吻合小血管或显微血管才能使组织成活，但术后由于受到外界或机体内部各种因素的影响，可使机体产生高凝状态，常导致这些血管的吻合口处形成血栓而致手术失败，故术后须常规使用抗凝药物来预防吻合的血管形成血栓。目前关于小血管或显微血管吻合术后抗凝的药物种类繁多，对于抗凝方法的研究亦多种多样，然而多数抗凝药物、抗凝方法或是疗效欠佳，或是副反应较多，其效果常常不能令人满意。本研究通过新型口服抗凝药物利伐沙班和传统抗凝药物低分子肝素钠在小血管及显微血管吻合术后常规应用，并对其抗凝疗效及副作用进行分析对比。我们对符合条件的，如行断指(肢)再植、手指再造、游离皮瓣、骨瓣手术的患者，术后分别应用利伐沙班及低分子肝素钠抗凝，并且监测其血凝指标，观察记录组织坏死例数，血管危象及明显出血倾向发生情况，并对其进行统计学分析，通过这些指标研究此两种药物在小血管及显微血管吻合术后抗凝方面的疗效及副作用，为小血管及显微血管吻合术后应用新型药物利伐沙班抗凝提供临床依据。
　　方法：自2010年2月至2012年2月，我们对符合条件的患者100例，按照吻合血管的管径大小，将本研究分成小血管部分(小血管组：1.5mm＜管径＜10mm)和显微血管部分(微血管组：管径＜1.5mm)，各50例，每部分又分为研究组和对照组，各25例。
　　病例选择：具备下列条件的患者(1)小血管组：①年龄在20-55周岁，②上臂中段以远单平面完全离断；四肢皮肤缺损(缺损面积＜15cm×10cm，对于较大面积的游离皮瓣为防止伤口广泛渗血，我们常规不应用抗凝药物。)需行游离皮瓣、骨瓣手术修复创面；拇指完全缺损需行拇甲瓣或第二足趾游离移植术再造拇指，③无血液系统疾病及其他影响组织愈合的系统性疾病，④术前各项化验检查均无异常；(2)微血管组：①年龄在20-55周岁，②单指单平面完全离断(2-4指近、中节，拇指近节)，③无血液系统疾病及其他影响组织愈合的系统性疾病，④术前各项化验检查均无异常。
　　小血管组50例，其中研究组和对照组各25例，患者术后分别口服利伐沙班及电脑输注泵输注低分子肝素钠预防术后血管吻合口血栓形成，连续10天，观察记录移植组织的成活情况，血管危象及明显出血倾向发生情况，并监测血凝指标PT及APTT值，进行统计学分析。
　　在小血管组的研究基础上，我们进一步对微血管组50例患者进行研究，其中研究组和对照组各25例，患者术后分别口服利伐沙班及电脑输注泵输注低分子肝素钠预防术后血管吻合口血栓形成，连续10天，观察记录再植手指的成活情况，血管危象及明显出血倾向发生情况，并监测血凝指标PT及APTT值，进行统计学分析。
　　结果：
　　1小血管组：研究组术后0便坏死，2例发生血管危象，1例发生明显出血倾向；对照组2例坏死，8例发生血管危象，9例发生明显出血倾向。两组术后坏死率比较并无统计学差异(X2=2.083，P＞0.05)，血管危象及明显出血倾向发生率比较均有统计学意义，分别为(X2=4.500，P＜0.05)，(X2=8.000，P＜0.05)。此外，我们通过术后第1、5、9天的PT、APTT值与其术前值之比来研究两组血凝指标的变化规律(设定T1：术后第1天/术前，T2：术后第5天/术前，T3：术后第9天/术前)：两组PT值的T1，T2，T3比较均无统计学差异，分别为(t=1.407，P＞0.05)，(t=1.825，P＞0.05)，(t=1.637，P＞0.05)；两组APTT值的T1，T2，T3比较亦无统计学差异，分别为(t=1.947，P＞0.05)，(t=1.566，P＞0.05)，(t=1.056，P＞0.05)。我们对同组内血凝指标的变化采用配对t检验：研究组PT：T2与T1比较：(t=9.435，P＜0.05)，T3与T2比较：(t=5.082，P＜0.05)；APTT：T2与T1比较：(t=19.591，P＜0.05)，T3与T2比较：(t=6.209，P＜0.05)。对照组PT：T2与T1比较：(t=9.925，P＜0.05)，T3与T2比较：(t=4.330，P＜0.05)；APTT：T2与T1比较：(t=22.577，P＜0.05)，T3与T2比较：(t=7.960，P＜0.05)。同组内不同天数的血凝指标比较均有统计学意义。
　　2微血管组：研究组术后2例坏死，3例发生血管危象，4例发生明显出血倾向；对照组4例坏死，10例发生血管危象，11例发生明显出血倾向。两组术后坏死率比较并无统计学差异(X2=0.758，P＞0.05)，血管危象及明显出血倾向发生率比较均有统计学意义，分别为(X2=5.094，P＜0.05)，(X2=4.667，P＜0.05)。同样，我们通过术后第1、5、9天的PT、APTT值与其术前值之比来研究两组血凝指标的变化规律(设定T1：术后第1天/术前，T2：术后第5天/术前，T3：术后第9天/术前)：两组PT值的T1，T2，T3比较均无统计学差异，分别为(t=1.663，P＞0.05)，(t=1.381，P＞0.05)，(t=1.498，P＞0.05)；两组APTT值的T1，T2，T3比较亦无统计学差异，分别为(t=1.252，P＞0.05)，(t=0.114，P＞0.05)，(t=1.511，P＞0.05)。我们对同组内血凝指标的变化采用配对t检验：研究组PT：T2与T1比较：(t=6.042，P＜0.05)，T3与T2比较：(t=4.219，P＜0.05)；APTT：T2与T1比较：(t=17.128，P＜0.05)，T3与T2比较：(t=12.810，P＜0.05)。对照组PT：T2与T1比较：(t=7.289，P＜0.05)，T3与T2比较：(t=3.992，P＜0.05)；APTT：T2与T1比较：(t=16.803，P＜0.05)，T3与T2比较：(t=11.528，P＜0.05)。同组内不同天数的血凝指标比较均有统计学意义。
　　结论：
　　1无论是小血管组还是微血管组，研究组的组织成活率与对照组相比并无明显差异。说明应用利伐沙班抗凝并不能明显提高组织的成活率；
　　2无论是小血管组还是微血管组，研究组的血管危象及明显出血倾向发生率较对照组明显降低。说明利伐沙班用于小血管及显微血管吻合术后抗凝时，其效果强于肝素钠，且副作用少；
　　3无论是小血管组还是微血管组，同组内患者PT及APTT的升高值随着服药天数而明显升高。说明服用抗凝药物之后，内、外源性凝血途径受到抑制，阻碍了血栓形成；
　　4无论是小血管组还是微血管组，研究组PT及APTT的升高值与对照组相比并无明显差异，说明与肝素钠相比，应用利伐沙班抗凝并不能明显提高凝血指标的数值；
　　5新型抗凝药物利伐沙班经口服给药，无需监测血凝，抗凝效果确切、安全，可用于小血管及显微血管吻合术后的抗凝治疗。