机械碎栓与支架取栓结合动脉内溶栓治疗急性脑动脉闭塞的临床研究

摘要

背景与目的:急性缺血性卒中（AIS Acute Ischemic Stroke）是指脑动脉主干或皮质支急性循环障碍导致脑组织缺血缺氧，迅速引起局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，具有起病急和高致残率、高病死率的特点，严重威胁了人类的生命健康，也给患者家庭及社会带来沉重的经济负担，其治疗重点在于必须在最短时间内完成闭塞脑血管的再通，迅速改善局部脑组织的缺血、缺氧，最大限度的恢复缺血半暗带区域的脑细胞功能，降低脑卒中的致残率和死亡率。时间就是生命，超早期溶栓治疗已获得充足的循征医学证据并已经在临床推广应用10多年，尽管如此，无论静脉内溶栓治疗还是动脉内溶栓治疗都存在溶栓治疗时间窗的限制，静脉溶栓的4.5h时间窗太短，大多数患者常因错过治疗时间窗而延误了治疗的“黄金时间”，在美国这样的发达国家也只有2％-3％的患者有条件接受静脉溶栓治疗;而动脉溶栓治疗时间窗虽然可以延长到6小时，但动脉插管的操作本身会延误给药时间，并且随着治疗时间的延长，症状性颅内出血发生率也逐渐增加，而真正获益的患者仍然是少数。血管内机械性治疗(mechanical therapy，MT)近年来正逐渐兴起，机械碎栓和支架取栓是当今治疗急性缺血性卒中的两种有效方法:微导丝、微导管的机械推拉作用与支架网孔的切割作用可以粉碎部分非机化性血栓组织，机械碎栓的作用在于碎裂血栓组织，加快了闭塞血管的再通，增加了溶栓药物与血栓的接触面，机械碎栓后泵入溶栓药物可以作用于碎裂的血栓组织，防止血栓残留和继发性脑栓塞的发生;支架取栓则可以将大部分血栓组织直接取出体外，使闭塞段血流尽可能快的恢复，缩短了血管再通时间，同时大大减少了溶栓药物的用量，降低了溶栓药物导致颅内出血的发生率，Roth等报道了使用Solitaire AB(ev3 Inc，Plymouth，MN)支架进行机械性取栓，术后有90.9％患者有效开通闭塞血管，平均开通时间是（277±118）min，取得了满意的治疗效果。Castan等报道了采用Solitaire AB治疗急性缺血性卒中患者取得了90％的血管开通率，治疗时间平均50min，没有与手术相关的不良事件发生。Solitaire AB支架是一种可回收的自膨式镍钛合金支架，目前临床常用的Solitaire AB支架直径为4mm和6mm两种规格，因此，适合治疗的血管直径是2.0～5.5mm，2mm以下的脑血管闭塞则无法行支架取栓术，而微导管碎栓的治疗技术则可以应用到小于1mm的颅内血管闭塞。可见，机械性碎栓和支架取栓两种方法治疗AIS各自有优势和不足之处，然而，对于两种治疗方法之间的比较，目前国内报道尚少，本研究通过比较分析经微导管机械碎栓和Solitaire AB支架取栓两种方法治疗急性缺血性卒中的疗效、安全性，旨在为急性缺血性卒中患者治疗的临床实践提供客观的参考依据，具有十分重要的理论意义和临床应用价值。 材料和方法:回顾性收集2010年5月至2013年12月我院神经内科共82例急性脑动脉闭塞患者资料，其中男性49例，女性33例，年龄36岁～85岁，中位年龄61岁，按治疗方法分为碎栓组58例，行微导管机械碎栓联合动脉溶栓治疗，取栓组24例，行Solitaire AB支架取栓联合动脉溶栓治疗，两组患者的发病时间均为3-5 h，两组患者均采用局麻下经股动脉穿刺置管入路行脑血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查明确责任血管闭塞部位及可能存在的颅内、颅外侧枝循环血管，碎栓组58例患者通过数字减影血管造影(DSA)诊断大脑中动脉主干闭塞35例，颈内动脉末端分叉处闭塞17例，大脑前动脉闭塞2例，椎基底动脉主干闭塞4例，取栓组24例患者通过DSA造影诊断大脑中动脉主干闭塞14例，颈内动脉末端分叉处闭塞6例，大脑前动脉闭塞1例，椎基底动脉主干闭塞3例，碎栓组应用Progreat微导管系统(2.7F)的导丝、导管机械性作用碎裂血栓，再将微导管置于血栓段行接触性溶栓，取栓组应用Solitaire AB型支架(规格:4mm×15mm或6mm×20mm)置于闭塞段动脉内，支架自然张开和Y阀旁路关闭状态下，多次回撤支架并取出血栓，再经Y阀旁路回抽指引管内有无残留栓子;两组均联合应用尿激酶溶栓治疗，将微导管送至靶血管的血栓段内，利用恒速泵注射尿激酶，速度1万U/min，造影复查了解闭塞段血流状况，前向血流达TICI2-3级时结束治疗;两组术后处理相同:低分子肝素钙0.4ml皮下注射(1/12h)抗凝3天，口服拜阿司匹林100 mg/日，波立维75 mg/日抗血小板治疗及依达拉奉保护神经等治疗，所有患者术后三天内复查头颅平扫CT，了解脑梗死范围有无进一步扩大和有无继发性脑出血等。血流动力学评估采用前向血流评定TICI分级(thrombolysis in cerebral ischemia grade)，前向血流达TICI2-3级时血管再通成功，TICI0-1级表示血管再通失败，脑卒中严重程度评估采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health StrokeScale，NIHSS)评分，分别统计患者术前NIHSS评分和术后3天NIHSS评分，统计患者术后血管再通率及并发症发生率，比较两组患者血管再通率，通过SPSS18.0软件进行统计分析，两组患者各自组内手术前后NIHSS比较采用配对资料符号秩和检验方法，P＜0.01认为差异有统计学意义;两组患者之间的术前NIHSS比较与术后NIHSS比较采用两独立样本的秩和检验，P＜0.05认为差异有统计学意义;两组患者血管再通率的比较采用两独立样本率的卡方检验（连续性校正），P＜0.05认为差异有统计学意义。 结果:碎栓组血管再通率81.0％，取栓组血管再通率83.3％，两组患者血管再通率的比较:两组差异无统计学意义（P＞0.05）。其中碎栓组血管完全再通（TICI3级）39例，部分再通（TICI2级）8例，血管再通失败(TICI0-1级)11例，大脑中动脉主干闭塞血管再通率100％(35/35)，颈内动脉末端分叉处闭塞再通率35.3％(6/17)，2例大脑前动脉闭塞完全再通，4例椎基底动脉主干闭塞完全再通，1例患者术中由于微导丝无法通过颈内动脉分叉处闭塞段，最终放弃治疗;继发性脑出血2例(3.45％)，有1例患者术中出现昏迷，送回ICU经颅内血肿钻孔减压等处理，最终抢救无效死亡;术中靶血管血栓碎裂脱落导致远端分支栓塞出现继发性脑栓塞2例(3.45％)，患者症状与术前相比无进行性加重。取栓组血管完全再通（TICI3级）17例，部分再通（TICI2级）3例，血管再通失败（TICI0-1级）4例，大脑中动脉主干闭塞血管再通率100％(14/14)，颈内动脉末端分叉处闭塞再通率50.0％(3/6)，1例大脑前动脉主干闭塞完全再通，2例椎基底动脉主干闭塞再通成功，有1例颈内动脉分叉处闭塞患者行支架取栓术后栓子脱落并分别闭塞大脑前动脉及大脑中动脉主干，造成继发性脑栓塞，造影复查血流TICI0级，再通失败。 两组患者之间术前NIHSS比较差异无统计学意义(P＞0.05);术后NIHSS比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 碎栓组58例患者介入治疗术后3天患者NIHSS评分为5.0±3.6，较术前NIHSS评分值（13.8±2.1）明显降低，差异有统计学意义(P＜0.001)。 取栓组24例患者介入治疗术后3天患者NIHSS评分为4.0±3.6，较术前NIHSS评分值(13.1±2.0)明显降低，差异有统计学意义（P＜0.001）。 机械碎栓和支架取栓治疗缺血性卒中的主要并发症包括:症状性颅内出血、继发性脑栓塞、动脉夹层、动脉穿孔、脑组织血流再灌注损伤等，本研究中碎栓组1例85岁患者术中出现继发性脑出血，患者迅速昏迷，经颅内血肿钻孔减压等处理后最终死亡;2例出现继发性脑栓塞，患者神经症状无进行性加重表现;取栓组无症状性颅内出血，有1例颈内动脉分叉处闭塞患者行支架取栓后出现继发性脑栓塞，患者神经症状无进行性加重表现;两组患者均未见动脉夹层、动脉穿孔等严重并发症。 结论: 1、Solitaire支架取栓与微导管碎栓治疗急性缺血性卒中的血管再通率比较，两组之间差异无显著性意义，支架取栓组患者无症状性颅内出血严重并发症，其临床疗效和安全性值得肯定，操作相对复杂，需要的设备条件和人员技术要求较高;微导管碎栓组血管再通成功率不低于取栓组，临床操作中，碎栓技术更容易推广应用。 2、临床上应根据闭塞血管部位、发病时间、患者经济情况等多种因素选择合适的治疗方法，使临床实践更为客观、科学。 3、患者卒中类型及操作医师的临床经验是影响手术成功和手术并发症的重要因素之一。

目录

摘要

前言

资料与方法

1．1 一般资料

1．1．1 病例纳入标准

1．1．2 病例排除标准

1．1．3 病例基本情况

1．1．4 患者的临床症状和体征

1．1．5 数字减影血管造影诊断82例急性缺血性脑卒中患者的血管闭塞情况

1．2 方法

1．2．1 器械及药物

1．2．2 检查方法

1．2．3 治疗方法

1．2．4 两组术中监测及术后处理相同

1．2．5 疗效评估

1．2．6 统计方法

结果

2．1 两组患者血管再通情况及血管再通率的比较

2．2 患者卒中评分(NIHSS)变化

2．3 并发症

讨论

3．1 静脉溶栓及单纯动脉溶栓的临床应用有限

3．2 治疗时间窗和缺血半暗带的问题

3．3 急性缺血性脑卒中的病因分析

3．4 机械碎栓和支架取栓治疗急性缺血性脑卒中的机制

3．5 机械碎栓和支架取栓联合动脉内溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床应用比较

结论

参考文献

综述 碎栓和取栓装置在急性脑动脉闭塞介入治疗中的临床应用进展

攻读学位期间成果

缩略词中英文对照

致谢

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