经皮肾镜碎石术所致尿源性脓毒血症的危险因素分析

摘要

研究背景:
　　肾结石是泌尿外科的常见病、多发病。经皮肾镜碎石术(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)是泌尿外科常见的微创治疗方法之一，自从1976年该项技术的首次推广以来，因其具有高效、安全、结石清除率高等特点，目前经皮肾镜碎石术已广泛应用于肾结石的治疗。影像技术以及内镜设备的日益进展使得经皮肾镜碎石术既安全又有效。随着该技术的广泛开展，越来越多的泌尿外科医师关注其术后并发症。经皮肾镜碎石术后常出现一系列感染并发症，比如发热、肾盂肾炎甚至尿源性脓毒血症，增加了患者住院时间、治疗费用，甚至加大了死亡率。在若干关于经皮肾镜碎石术并发症的研究中，尿源性脓毒血症是报道最多的围手术期死亡原因。因而受到许多泌尿外科专家的重视。有文献报道，约有21.0-32.1％的患者术后并发发热等感染症状。虽然大部分患者术后发热是短暂的，但仍有0.3-4.7％患者发展成为尿源性脓毒血症，严重时可引起脓毒性休克或多器官功能衰竭，甚至死亡。尽管术前应用抗生素预防感染，但仍不能完全阻止尿源性脓毒血症的发生。
　　尿源性脓毒血症是由泌尿系统感染而引起的脓毒血症，病情危急进展快，病死率高，可达20％～42％。随着对尿源性脓毒血症的诊断与治疗水平的提高，该疾病的抢救成功有所提升。但是脓毒血症的发病率却逐年上升，死亡人数反而升高。目前普遍认为，经皮肾镜碎石术后发生尿源性脓毒血症的原因与含有细菌及内毒素的灌注液返流入血有关。结石中含有细菌及内毒素，在击碎结石的同时使结石内部含有的细菌以及内毒素大量释放到尿液中。同时，术中需要应用大量生理盐水进行高压灌注来保持视野清晰以及冲出结石碎片。随着灌注液的大量应用，灌注压逐渐升高，灌注液可通过各种肾盂静脉、肾盂小管、肾盂淋巴等途径返流，使细菌及内毒素随尿液进入血液，引起全身炎症反应。使机体释放过多的炎症介质，比如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等，这些因子通过激活粒细胞使血管内皮细胞损伤及血小板黏附，进一步释放出脂质代谢产物及氧自由基等，通过一系列反应引起全身组织细胞损伤。
　　影响经皮肾镜碎石术后感染的因素很多，诸如手术时间，尿路细菌，梗阻的严重程度以及感染性结石。尽管术前进行了仔细的准备，尿源性脓毒血症也是难以预料的。感染总是来源于结石本身。除了高度怀疑的指标，术前确实难以预测感染的确切来源。因此，每个患者行经皮肾镜碎石术前都应根据他可能发生严重感染的风险进行评估和分层。为了减少尿源性脓毒血症的发病率与死亡率，了解经皮肾镜取石术发生尿源性脓毒血症的危险因素，对预测尿源性脓毒血症的发生并及时给予干预治疗有重要意义。
　　但目前仅有少数回顾性研究探讨若干个危险因素，并且多个研究结论并不一致，需要综合上述危险因素，进行回顾性分析。并进一步探讨危险因素与术后并发尿源性脓毒血症的关系，明确其影响机制。以此指导临床诊疗，降低术后并发症的发病率，增加手术的安全性。
　　研究目的:
　　通过采集2013年1月-2014年1月行经皮肾镜碎石术的肾结石患者的病历资料，应用logistic回归分析的方法研究经皮肾镜碎石术后发生尿源性脓毒血症的危险因素，探讨性别、年龄、术前尿路感染、结石直径、鹿角形结石、通道大小、碎石设备、手术时间等因素与术后脓毒血症发生的相关性。
　　研究方法:
　　1.临床资料:选取2013年1月-2014年1月患有肾结石或输尿管上段结石并且在我科行PCNL的患者的病历资料，纳入标准:经腹部平片、腹部CT检查确诊的肾结石或输尿管上段结石患者，且已行PCNL的患者。排除标准:伴有肿瘤、糖尿病、血液病、口服免疫抑制剂等免疫功能减退疾病;多囊肾、马蹄肾或肾盂输尿管连接处梗阻等先天性畸形疾病;术前心率＞90次/min;术前高热并应用抗生素治疗;二次PCNL。
　　2.采集指标:(1)一般情况:年龄、性别;(2)术前中段尿培养:了解阳性细菌类型;(3)肾功能:血肌酐水平;(4)泌尿系CT平扫及静脉尿路造影:了解结石的位置、大小、数目及梗阻情况;(5)经皮肾通道大小:16-20F;(6)碎石设备:钬激光、超声清石仪;(7)手术时间;(8)术后生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压;(9)术后血常规:白细胞、中性粒细胞百分比;(10)术后降钙素原浓度。
　　3.危险因素赋值:(1)性别:男=0;女=1;(2)年龄（岁）:＜40=1，40-60=2，＞60=3;(3)术前尿路培养:阴性=0，阳性=1;(4)血肌酐(umol/L):＜110=0，≥110=1;(5)结石直径(cm):≤2.5=0，＞2.5=1;(6)鹿角形结石:否=0，是=1;(7)通道大小:标准通道=0，微通道=1;(8)碎石设备:标准通道=0，微通道=1;(9)手术时间(min):≤90=0;＞90=1
　　4.分组:按是否发生尿源性脓毒血症分为脓毒血症组及非脓毒血症组。
　　5.统计方法:采用SPSS13.0统计软件处理数据。选择性别、年龄、术前尿培养结果、血肌酐、结石直径、鹿角形结石、通道大小、碎石设备、手术时间作为危险因素进行单因素分析，其中符合正态分布的数据选用t检验及Pearson X2检验，偏态分布的数据采用Mann-WhitneyU检验及Spearman相关检验。应用多因素logistic回归分析PCNL术后发生尿源性脓毒血症的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
　　研究结果:
　　1.本研究共纳入204例患者，其中男140例，女64例，平均年龄48.9±11.9(29-75岁)。其中鹿角形结石51例，标准通道84例，微通道120例，术前尿培养阳性率14.7％(30/204)，血肌酐水平87.9±33.9umol/L(46-340umol/L)，结石直径2.3±0.79cm(1.0-7.0cm)，平均手术时间68.4±26.9min(23-219min)。所有手术均无需输血，均未出现结肠、胸膜等邻近脏器损伤等并发症。
　　2.共有9例(4.4％)患者术后发生了尿源性脓毒血症，其中女性7例，男性2例，平均年龄52.6±15.2岁（20-73）岁;标准通道3例，微通道6例，鹿角形结石5例，术前尿培养阳性率77.8％(7/9)，血肌酐水平85.4±24.8ummol/L（67-134ummol/L），结石直径2.45±0.61cm(1.8-3.5cm)，手术时间86±52.5min(47-219min)。
　　3.在所有患者中，30名患者术前中段尿培养阳性。革兰氏阴性菌约占73.3％，大肠埃希菌最常见，约占53.3％。而革兰氏阳性菌仅占26.7％，常见的有金黄色普通球菌(10％)以及表皮葡萄球菌(6.7％)。
　　4.单因素分析结果，提示女性(p=0.005)、鹿角形结石(p=0.045)、术前尿培养阳性(p＜0.01)及手术时间＞90min(p=0.042)与尿源性脓毒血症的发生有关。
　　5.多因素分析结果，提示女性(OR=6.001，95％ CI1.190～30.276，P=0.03)、术前尿培养阳性(OR=19.647，95％ CI3.918～98.562，P＜0.01)与尿源性脓毒血症的发生相关。
　　研究结论:
　　尿源性脓毒血症是经皮肾镜碎石术的危重并发症，尽管其发生率很低，一旦发生可能危及生命。充分认识其危险因素对于预防其发生具有重要意义。本研究结果表明，术前尿培养阳性以及女性这两个因素是经皮肾镜碎石术后发生尿源性脓毒血症的危险因素，因此对于术前尿培养阳性以及女性特别是高龄女性患者，应当提高警惕性，术前充分抗感染，术后严密监测，加强治疗，防止尿源性脓毒血症的发生与进展。

目录

摘要

第一章 前言及背景

第一节 研究背景

第二节 尿源性脓毒血症

第三节 高危因素

第四节 小结

参考文献

第二章 临床研究

第一节 临床资料与方法

第二节 结果

第三节 讨论

第五节 结论

参考文献

第三章 不足和展望

第一节 不足

第二节 展望

参考文献

攻读学位期间成果

综述 经皮肾镜取石术后发生脓毒症的危险因素分析

致谢

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