不同介入方式栓塞大型或巨大型颅内动脉瘤复发率比较及血流导向装置治疗颅内动脉瘤的早期疗效分析

摘要

研究背景:
　　颅内大型(10～25mm)或巨大型(＞25mm)动脉瘤是一类特殊类型的颅内动脉瘤，约占颅内动脉瘤的6％-10％，其中巨大型占颅内动脉瘤的4％-6％，实际发病率可能更高。大型和巨大型颅内动脉瘤在前循环以颈内动脉海绵窦段多见，也可发生于眼动脉及大脑中动脉，后循环以基底动脉顶端和大脑后动脉多见。其形成机制通常与小型动脉瘤形成机制相似。
　　大型或巨大型颅内动脉瘤主要临床表现为破裂后蛛网膜下腔出血、瘤内及远端血栓栓塞和（或）占位效应，其中占位效应根据所在位置不同引起症状不同。未经治疗的此类动脉瘤往往预后不佳。由于体积大、张力高、内部存在血栓、瘤颈较宽及动脉瘤动脉瘤位置接近颅底等特点，大型或巨大型颅内动脉瘤治疗极具挑战性。显微手术治疗难度较大且风险很高，因此此类动脉瘤的外科手术治疗逐渐减少。随着介入技术及材料的迅速发展，血管内栓塞已广泛用于治疗大型及颅内大型动脉瘤并成为其首选治疗方案。
　　单纯弹簧圈栓塞是血管内介入治疗颅内动脉瘤的常用方法，但是术后易复发是其面临的主要问题。颅内自膨式支架的应用可防止弹簧圈脱入载瘤动脉而提高栓塞动脉瘤致密程度，理论上能降低动脉瘤复发率。支架技术治疗中小型动脉瘤疗效肯定，但是对于直径≥10mm动脉瘤（大型及巨大型颅内动脉瘤），综合文献报道支架辅助栓塞大型及巨大型颅内动脉瘤复发率仍高达30％，且有研究认为支架对大型及巨大型颅内动脉瘤的复发率并无影响。因此支架技术能否降低大型或巨大型颅内动脉瘤的复发率仍然是一个有争议的问题。提高支架金属覆盖率能明显改变载瘤动脉及动脉瘤内血流动力学，随着介入材料的不断更新，血流导向装置的应用引入了“重建载瘤动脉”的概念，但其长期疗效尚不明确，这也是一个亟需解决的临床课题。
　　本研究通过对我院血管内栓塞的大型及巨大型颅内动脉瘤病例进行回顾性分析，比较本中心不同方式栓塞颅内大型及巨大型动脉瘤的长期造影随访结果及动脉瘤复发的危险因素分析，并进一步探讨比较新型支架Pipeline血流导向装置治疗颅内大型及巨大型动脉瘤的初步疗效和安全性。
　　第一部分 颅内大型或巨大型动脉瘤支架与非支架辅助栓塞复发率的比较分析
　　研究目的:比较单纯弹簧圈栓塞和支架辅助弹簧圈栓塞大型或巨大型颅内动脉瘤的复发率与长期随访血管造影结果，并分析此类动脉瘤复发与再治疗的危险因素，为今后治疗大型或巨大型动脉瘤栓塞治疗提供经验性指导。
　　研究方法:回顾性分析2004年1月至2016年1月本中心91例大型或巨大型(≥10mm)颅内动脉瘤的临床及影像资料，将所有动脉瘤分为两组:支架辅助弹簧治疗(Stent-assisted coiled，SAC)组与非支架辅助弹簧治疗(Non-assistedcoiled，NAC)组，收集两组间性别、年龄、动脉瘤部位、动脉瘤大小、瘤颈、术前破裂状态，Hunt与Hess分级、是否合并高血压、术后即刻栓塞状态等。利用统计分析研究比较两组间复发率的差异及动脉瘤复发的危险因素。
　　研究结果:共纳入91例动脉瘤，男性35例，女性56例，年龄13～78岁，平均51.5±12.1岁。SAC组39例，NAC组52例，两组间基线特征无明显差异。动脉瘤复发与再治疗率分别为37.4％与20.9％。其中SAC组分别为35.9％与17.9％; NAC组分别为40.4％与23.1％，但是两组间复发率与再治疗率差异均不显著(P＜0.05)。单因素分析显示:动脉瘤破裂、高血压病史、随访时间长度对颅内大型及巨大型动脉瘤复发的影响有统计学差异（均P＜0.05）;多因素logistic回归分析显示:破裂动脉瘤(OR=0.284; P=0.046)、单纯弹簧圈栓塞(OR=5.03;P=0.045)、患有高血压(OR=0.134; P=0.003)及长期的随访(OR=1.002; P=0.002)是大型及巨大型动脉瘤复发的危险因素。其中长期的随访及患有高血压是复发及再治疗的共同危险因素。
　　研究结论:支架辅助栓塞提高颅内大型及巨大型动脉瘤的致密栓塞率，且能降低其动脉瘤复发率。动脉瘤破裂、单纯弹簧圈栓塞、长期的随访及高血压是颅内大型及巨大型动脉瘤栓塞术后复发的独立危险因素。
　　第二部分 血流导向装置Pipeline治疗颅内大型及巨大型动脉瘤的早期疗效分析
　　研究目的:探讨Pipeline栓塞装置(PED)治疗颅内动脉瘤的初步疗效和安全性，总结应用血流导向装置的临床经验，为后期临床治疗提供理论参考。
　　研究方法:回顾性分析南方医科大学珠江医院神经外科自2016年2月至6月应用PED治疗6例颈内动脉瘤患者的临床资料及影像资料，短期随访后同初次治疗的临床及影像结果进行对比。
　　研究结果:本组患者共6个动脉瘤，均成功置入PED(100％)，共置入8枚PED，平均1.3枚，置入3枚者1例，1枚者5例;单纯置入PED3例，联合弹簧圈栓塞3例。置入PED后，即刻造影显示瘤腔内造影剂滞留，Kamran分级Ⅰ级4例，Ⅱ级2例。临床随访所有患者均未见并发症发生，出院时患者mRS评分0分2例，1分3例，3分1例。5例患者术后3个月行MRA随访均未见动脉瘤残留影且远端血管通畅，其中1例行数字减影全脑血管造影(DSA)检查未见动脉瘤复发。
　　研究结论:PED治疗颅内动脉瘤安全可行，短期效果满意，长期疗效仍需要大规模临床试验和长期随访结果进一步评价。

目录

摘要

前言

第1章 颅内大型或巨大型动脉瘤支架与非支架辅助栓塞复发率的比较分析

引言

1．资料与方法

2 结果

3 讨论

4 结论

第二章 血流导向装置Pipeline治疗颅内大型及巨大型动脉瘤的早期疗效分析

引言

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

4 总结

全文小结

参考文献

中英文缩略词

攻读学位期间发表论文

致谢

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