术前选择性消化道去污染对体外循环致内毒素血症的影响

摘要

目的：内毒素血症(ETM)是临床医学面临的十分普遍和棘手的问题，与全身炎症反应综合征(SIRS)及多器官功能障碍综合征(MODS)的发生密切相关，直接影响救治效果和临床预后。大量研究证明体外循环(CPB)心内直视手术可导致循环内毒素水平升高。国内外文献对ETM的发病机制及防治手段已有大量报道，但对选择性消化道去污染(SDD)影响CPB诱致ETM的报道却很少，且有限的研究均从单一方面着手，缺乏可信度。本实验针对同一经历CPB心内直视手术的患者群体采用随机对照实验，从多环节、多角度探讨SDD对ETM、炎前细胞因子水平和补体系统激活、生化和临床指标的影响，旨在通过比以往研究更可信和全面的资料，为指导临床肠道准备、预防ETM发生、控制院内感染提供依据。 方法：1.临床资料及分组。择期全麻浅低温体外循环风湿性心脏病瓣膜置换术患者30例，随机分为对照组和SDD组，每组15例。对照组行常规术前肠道准备：饮食准备(术前1d清淡少渣软食手术当日禁食)和术前12h清洁灌肠；SDD组在常规准备基础上术前3d口服妥布霉素100mg、大蒜素40mg、20％乳果糖10ml，3次/d，确定无漏服，注意观察毒副作用。 2.肠道菌群分析。对照组术前、SDD组SDD干预前后无菌采集大便标本，行革兰氏染色和细菌培养，肉眼观察生长特征，挑取可疑菌落做革兰氏染色并用VITEK全自动细菌鉴定仪做细菌鉴定，同时结合培养前后革兰氏染色确定各菌种的百分比。 3.测定血浆D-乳酸水平。两组患者于麻醉诱导时、CPB结束、CPB结束2h、CPB结束24h共4个时相点无菌采集2ml桡动脉血于无菌肝素抗凝管，及时离心取上清于-70℃冻存。标本收集完后用酶偶联紫外分光光度法定量检测。 4.测定血浆内毒素水平。两组患者相同4个时相点采集2ml桡动脉血于无热原及无内毒素肝素抗凝管，迅速4℃离心超净台分离血浆于-70℃冻存。超净台内改良高氯酸(PCA)鲎试剂法进行定量测定。并进行血浆D-乳酸与内毒素水平的相关分析。 65.测定血浆TNF-a、C3水平。两组患者相同4个时相点采集2ml桡动脉血于无热原及无内毒素肝素抗凝管，及时离心取上清于-70℃冻存。TNF-a采用晶美生物工程有限公司所生产的人TNF-αELISA试剂盒进行定量测定。C3使用芬兰Orion公司生产的TurboxComplementC3试剂盒通过透射比浊法进行定量测定。并行血浆内毒素水平与TNF-a、C3水平的相关分析。 6.测定血常规、肝酶谱、心肌酶谱、肾功能等生化指标及机械通气时间等临床指标。手术前和术后1d无菌采集两组患者外周静脉血测定血常规(WBC、NEUT、MO)、肝酶谱(ALT、AST、GGT、ALP、CPK、LDH)、心肌酶谱(HBDH、CK-MB)、肾功能(UREA、CREA)共13项指标。同时记录并统计两组患者6项临床指标，包括ICU停留时间、术后机械通气时间、抗生素使用时间、住院时间、体温、感染率。结果： 1.两组患者一般情况及术中主要参数比较。两组患者的年龄、性别、体重、心功能分级和心功能测值(EF、FS)、主动脉阻断时间、上下腔静脉阻断时间、CPB时间和最低温度、手术时间单因素方差分析无统计学差异(P＞0.05)，两组患者临床预后良好，无死亡。 2.两组患者肠道菌群分析。两组患者肠道细菌种类无显著改变，多为常见菌种，，检验无统计学差异(P＞0.05)。相对于对照组和SDD组干预前，SDD干预后AGNB所占比例从对照组91.50±9.68％和SDD干预前93.63±10.18％降低到57.53±39.94％，其中以大肠杆菌数量减少最为明显，经两样本非参数检验有显著差异(P＜0.05)。 3.两组患者血浆D-乳酸水平比较。经单因素方差分析显示；两组患者循环血浆D-乳酸水平在CPB后三个时相点皆显著高于麻醉诱导时(P＜0.05)，其中转流结束时段为最高，随时间的推移又逐渐降低；SDD组患者循环D-乳酸水平在麻醉诱导时和CPB后2h显著低于对照组(P＜0.05)。 4.两组患者血浆内毒素水平比较。经单因素方差分析显示：两组患者内毒素水平在CPB后的三个时相点皆显著高于麻醉诱导时(P＜0.05)，尤以转流结束时最高，分别为转流前的4.3倍和3.7倍，随时间的推移又逐渐降低；而SDD组内毒素水平在CPB结束(P＜0.01)及CPB后24h(P＜0.05)两个时相点皆显著低于对照组。D-乳酸与内毒素的相关分析，r=0.39，P=0.000，相关具有统计学意义。 5.两组患者血浆TNF-α和C3水平。经单因素方差分析显示：两组患者间在四个时相点相比较，TNF-α水平皆无差异(P＞0.05)，但两组内比较CPB后的任一时相点测值显著高于麻醉诱导时(P＜0.05)，尤以CPB结束时为最高；两组患者间C3水平在麻醉诱导时、CPB结束、CPB后2h这三个时相点无统计学差异(P＞.05)，但两组内比较CPB结束、CPB后2h的测值显著低于麻醉诱导时(P＜0.05)，尤以CPB结束时为最低。内毒素与TNF-α的相关分析，r=0.332，P=0.000，内毒素与C3的相关分析，r=-0.275，P=0.002，相关具有统计学意义。 6.两组患者生化及临床指标改变。经单因素方差分析显示：两组患者在经历CPB术后其WBC、NEUT、MO、AST、CPK、LDH、HBDH、CK-MB测值皆显著高于入院时测值(P＜0.05)；而两组患者之间在入院时和术后1d两个时相点的血常规、肝酶谱和心肌酶谱、肾功能及临床指标各测值皆无统计学差异(P＞0.05)。 结论：1.体外循环可明显诱致肠道通透性增加和血浆内毒素水平升高，导致炎前细胞因子水平增加和补体系统激活。 2.术前选择性消化道去污染可有效去除肠道产内毒素的病原菌AGNB，缩小肠腔内毒素池。 3.术前选择性消化道去污染可明显减少肠道通透性，降低循环内毒素水平，对体外循环患者肠粘膜也有一定的保护作用。但对血浆TNF-α和C3水平、生物化学指标和临床指标没有明显影响。

目录

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前言

临床资料及方法

结果

讨论

全文结论

致谢

参考文献

文献综述一 肠道准备国内外研究现状及进展

文献综述二 选择性消化道去污染国内外研究现状及进展

文献综述三体外循环诱导急性炎症反应的病理生理机制及防治进展

研究生期间发表的论文