中医心身医学门诊病历书写模式应用体会

摘要

中医心身医学门诊病历书写模式规范是笔者通过引进、吸收日本九州大学病院心疗内科病历书写模式，并结合国内《中医内科学》教材中的中医内科病历书写规范内容，制定的符合中医心身医学病证结合特点的门诊病例书写规范。该规范已在心身门诊使用，所得应用体会分享于下，并通过2个典型中医心身医学门诊病案展示该病历规范应用要点。rn 病例1患者为焦虑情绪引起心脏神经症等心身疾病，患者家庭矛盾激化是作为疾病诱因而出现，而相关焦虑情绪和认知偏差导致生活信心不足，急躁易怒性格导致人际关系处理不当，这两点则是患者情绪及社会人际关系特点。结合患者成长背景信息以及工作相关情况，不难发现该患者躯体症状的发生、发展与情绪及个人社会生活环境的变化有重要相关性。患者急躁易怒性格与其年少时父母错误教育方式有关，而该性格在诸多诱因激发情况下，加重躯体症状的发生，继而出现心悸、胸闷气短等症状。所以，该病的诊疗靶点在于急躁易怒性格的纠正，采取一系列行为认知疗法对焦虑情绪及认知偏差进行干预。此外，在中医汤药方面，结合患者急躁易怒的性格特点，以及患者诸症舌苔脉象，采用中医心身医学刚柔辨证，此为刚证之心肝阴虚证。方以天王补心为主，用之以填补心阴；用丹皮栀子去其心火、肉桂反佐调和药味、药味不多，但各取所用，心身并治。rn 病例2患者为压力引起植物神经功能紊乱的心身疾病。传统病历着重于汗多、头晕、恶心等躯体症状，而本病历对患者社会心理应激情况进行详细记录，其中竞岗失误是整个疾病的诱发因素，之后消极态度及其产生的抑郁焦虑情绪逐渐加重，继而导致植物神经功能紊乱。另一方面，患者年少时父母要求高，导致其在工作、生活上抱有完美主义心态，要求高于实际能力，其差距成为患者心理压力重要来源，该工作、生活慢性压力则是引起植物神经功能紊乱的另一重要因素。所以本病的诊疗靶点在于对完美主义心态进行调整，处理自我能力与所定目标的关系，同时争取多角度体现自我价值，从而缓解焦虑抑郁情绪，减轻工作生活压力，慢慢恢复植物神经功能。在中医汤药方面，结合患者急躁易怒的性格特点，以及患者诸症舌苔脉象，采用中医心身医学刚柔辨证，此为柔证之肝郁脾困证。方以柴胡舒肝散为主，用之以疏理肝脾之气，加之苍术、白术、升麻燥脾升阳；诸药既治躯体汗多之症，又将郁结不舒之情考虑于内，达到心身并治的目的。