深圳市某医院住院医保病人费用管理研究

摘要

本研究以深圳市某三级甲等医院为研究对象，对其2004年开始执行的住院医保费用分科定额管理办法进行深入分析和研究。探讨分科定额管理办法的有效性和可行性，并从医保费用的微观分析中找到影响定点医疗机构医保费用上涨的关键环节，研究定点医疗机构医保费用控制的方法和策略，为定点医疗机构建立起一套符合现行医保制度，同时兼顾医院和患者利益的费用控制管理体系，提供一点思路。收集2004-2007年四年期间深圳市某三级甲等医院住院医保病人月报表数据。通过对住院医保病人的平均人次费用分析，了解自2004年以来该院实行的分科定额管理办法以来，医院各科室住院医保病人的费用控制效果。运用描述性分析和聚类分析方法，对住院医保病人的费用从科室和医疗服务项目角度进行微观分析，找出影响住院医保病人平均人次费用高低的主要因素。①2004—2005年度，费用上涨幅度较大，2005年平均人次费用比2004年上升了8.64％。2006年后，平均人次费用下降明显，2006年平均人次费用比2005年下降9.32％，2007年与2006年的平均人次费用基本持平。2006年与2007年相对于前两年的平均人次费用普遍有所下降。说明在实行分科定额管理办法后，各科室的平均人次费用在近两年内得到了有效的控制，费用由迅速上涨转为平稳或下降。灰色预测分析显示，2008—2009年绝大部分科室的平均人次费用仍有继续下降的趋势。②所研究的23个科室中，平均人次费用较大的几个科室。依次为脑外科、心外科、心内科、胸外科和血液内科。科室聚类分析显示(样本聚类)，23个临床科室可以按照费用高低分为4类。所有48个医疗收费项目的聚类分析显示(指标聚类)，进口特材费在医疗收费项目中所占比重较大。分科定额管理办法实行后，医保费用得到了初步控制，分科定额管理的近期效果和远期预测结果显示，分科定额管理办法是目前各定点医疗机构对内部各科室进行管理，控制医保费用上涨的有效工具。由聚类分析结果得知，平均人次费用较高科室为脑外科、心外科等，各收费项目中所占比例较高的是西药费、化验费等，针对这些科室和服务项目调整今后费用控制的重心。