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第二届全国医院医保管理学术年会

第二届全国医院医保管理学术年会

  • 召开年:2010
  • 召开地:贵阳
  • 出版时间: 2010-10-15

主办单位:中国医院协会

会议文集:第二届全国医院医保管理学术年会论文集

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  • 摘要:医保持卡结算的实行对医院门诊医保应急管理提出了新的挑战,医院出现应急状况的几率增大,对应急程序的要求提高,应急管理的难度增大。我院从成立应急组织、升级软硬件设备、开发应急程序、完善应急预案、加强全面培训,组织应急演练等方面做了相关的准备工作,力求能保证持卡结算的顺利实施。
  • 摘要:本文对我院医保办对参保患者出院3395份费用清单审核结算中自查问题的数据进行分析,分析了医院医疗质量管理应对基本医疗保险的相关措施。从中总结出发生问题的相关因素,同时为确保能及时结算费用和减少医保中心拒付金额找出依据。
  • 摘要:构建及时、高效、快捷的医疗异地结算体系是未来医疗保险改革的目标。根据中共中央、国务院先后发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,系统、认真、全面的设计了全民医疗保障体系蓝图,确保未来三年内,国民人人都能享有基本医疗服务的目标,并且我国的参保人员跨地区的流动性很大,数量庞大,医疗资源和医疗水平的地区差异很大要满足参保患者的医疗需求,传统的医疗保险异地人工返回式报销模式将不再适应社会发展。因此医保异地结算路径应做相应的改革。
  • 摘要:医院医保管理人员的培训,尚无现成成熟的经验可以借鉴。本文介绍了我院医保管理人员培训的经验,旨在探索一条系统化、规范化医保管理人才培养的新路。
  • 摘要:@@针对医保病人超长住院日、药占比超标、费用超预算定额等制约医保管理工作质量和医疗服务质量的难题,平均住院日、药占比、医保预算定额三项考核指标的制定和执行,提升了大型综合医院的管理水平,保证了医保管理工作质量,为医院赢得了运营效益和效率。
  • 摘要:随着我国医疗保险制度的纵深发展,原来的某些制度难免会暴露出一些不够完善的缺陷,而病案首页的质量与管理在医院管理中是既简单却很难完善,造成不必要的医疗纠纷及医疗保险政策的拒付。因此正确书写病案首页,使卫生信息准确无误,以便更好的为临床服务,为医疗卫生行政部门、医疗保险管理部门提供有效的依据。
  • 摘要:目的:了解医疗保险开展过程中信息管理方面存在的问题,问题产生的原因及信息管理问题对医疗保险管理的影响与作用。rn 方法:经验总结法,归纳分析法,实地调查法等。rn 结果:医疗保险信息管理问题比较严峻,各管理部门对信息管理问题重视程度不足,信息维护等方面随意性较大。存在信息管理标准不清晰,没有标准,或有规范无强制执行约束措施等问题。信息管理不完善的问题已经造成人力资源浪费,费用监管失灵等后果。产生医疗保险信息管理问题的根源在于相关领导部门缺乏信息监管意识。rn 结论:信息管理问题是医疗保险管理中不可忽视的重要环节,规范化医疗保险管理中的信息管理问题,可达到事半功倍的管理效果。提高相关人员与部门的信息意识,加速医疗保险信息管理规范化建设,是促进管理信息化,提高医疗保险管理效果的有效手段。
  • 摘要:医疗保障制度建设是一项长期发展和繁琐复杂的系统工程,它承载着国家保障国民人人享有基本健康权益的责任。为进一步完善城镇职工医保基金管理制度,本文认为应从以下措施入手,逐步完善城镇职工医疗保险基金管理制度,促进医疗保险事业的健康发展。⑴继续推进完善医保基金管理制度,明确责任与义务,奖惩措施具体,落实到位。⑵完善医保基金结算制度是促进职工医保体系健康发展的重要保证。⑶政府加大对医疗保障体系建设的经济投入。⑷加强监管力度,严格规范供方、保方的责任与行为。⑸建立医疗保障运行评估体系。⑹建立合理的医疗导向机制。
  • 摘要:随医疗保险事业的发展,目前医保经办机构与医院结算方式的种种弊端逐渐显露出来,医保基金存在着一定的风险。为合理使用有限的医保资金,保证基金的安全运行,必须控制医疗费用的不合理增长。而单病种费用限价管理,成为医疗保险在医院管理中的一种有效手段之一。本文从制定单病种收费模式、规范诊疗过程、明确科室责任、实施成效分析等几个方面阐述了单病种费用管理与医疗保险的关系。
  • 摘要:在我国960万平方公里的土地上,生活着56个民族14亿人口,而农村人口占60%以上,由于城乡经济发展不平衡,生活水平和医疗水平也相差很大,不少农民因一场大病无钱医治而得不到救治死亡的事是常见的,发生这种情况的主要原因之一就是缺钱,因为大病靠农民自身的经济能力是无法支撑的。农民“因病返贫、因病致贫”就成了见怪不怪的现象。然而一个民族的健康好坏直接关系到一个国家的生死存亡,弱夫是不能抵抗强敌的,建设一个富强的国家也必须要有一个健康的体魄。中华民族的身体健康党和政府都是非常重视的。过去农村的合作医疗就曾经为农民健康起到了积极作用,之后由于诸多原因而消落,造成这一状况的重要原因是政府投入少、经济底子薄。随着国家综合实力的不断增强,解决人民群众看病难、看病贵的问题迫在眉睫,这也是中国医疗卫生改革所必须解决的问题。广大农民的健康是党和政府牵肠挂肚的大事。2002年,中央下发了《进一步加强农村卫生工作的决定》,农村合作医疗在我国东部发达地区又开展起来了,后来慢慢扩展到全国,这就是我们现在称之为“新型农村合作医疗制度”,新型农村合作医疗的开展缓解了农民看不起病的问题。然而新型农村合作医疗的发展离不开好政策,也离不开财力的保障,政府必须加大对财力的投入,同时政府宣传职能部门也要介入进去广泛宣传,法制部门要建立规范的制度,加强法律建设和监管。只有这样才能稳步健康的发展新型农村合作医疗制度。
  • 摘要:@@随着城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险三大系列的全面启动,我国将从制度上实现了“全民医保”,医院必须适应“全民医保”的新形势,活时调招经营策略,寻找新的效益增长点。
  • 摘要:西部地区医疗保险机构和定点医院是推进深化医药卫生体制改革中,解决看病难、看病贵的关健是落实病有所医,保障民生的有机整体,又是经济利益矛盾的两个方面,其目标是一致的,功能是统一的。两者相互影响,互惠互利,医疗保险制度的完善有利于医院管理的规范化,对促使医院管理产生积极的影响。医院管理水平的提升必将推动医保制度的不断改革和完善。
  • 摘要:医保工作是一项政策性、操作性很强的工作,也是各方面高度关注的工作,同时也是一项全新的工作。医院是医、保、患三方利益的汇集点,也是矛盾的聚焦点。如何处理好三方利益关系,是当前需要认真对待和亟待解决的问题。医院必须充分吃透相关政策规定,制定符合医、保患三方利益的管理办法和措施,才能获取医、保、患三方共赢的和谐医保局面。
  • 摘要:医疗行为与医保政策的差距,及医保政策的复杂性,以致医院方面要对其准确把握难度大,常引发医生或工作人员在诊疗及结算过程的疏忽、失误而出现医保违规,由此造成患者医疗补偿不到位,引发矛盾或医患纠纷。医院在执行医保门诊补偿政策过程中,出现这类问题比较突出,成为医院管理上的难点。医院应用信息技术手段,使医保门诊政策与医疗过程有效整合,能够有力、准确地执行好医保门诊补偿政策,有效维护患者权益和医院利益,保证基金安全。
  • 摘要:随着医疗保险覆盖面的不断扩大,医院医疗服务的对象几乎全是各类医保患者,医院医疗服务怎样与医保标准要求之间相匹配,使其既满足患者的需要,也符合医保机构的规定和要求。本文以医院“优质服务”活动为主题,围绕医疗服务人文化、个性化提出医疗优质服务的几点措施和建议:医疗服务要注重精神的、文化的、情感的因素,并以优质服务年活动为契机,增强服务意识。“瞬间服务”贯穿医疗服务活动的全过程,全体医护人员是导医。医疗服务要树立换位思考的理念,为患者“创造便捷”的医疗服务。在医院文化、制度、运行模式、主题管理年活动的平台上,从病人的角度思考医疗“便捷”服务的内容。让医务人员和患者都从过分相信依赖高新技术的怿圈中走出来,使医务人员更多地从人文、精神和心理等方面关注患者,并使患者尽可能地向医生提供更多的心理和生物信息,促使医务人员了解患者的生活方式和行为习惯,以及生病的心理社会因素,帮助诊断,从而有针对性“治病”、“疗心”,通过鼓励促进健康的生活和行为,将健康的责任交给患者自己,让患者采取一些积极主动的对待健康的方式。
  • 摘要:本文阐述了甘肃省人民医院在医保工作中,通过加强制度建设,确保统筹基金的安全使用;开展多层面的医疗服务,扩大参保覆盖面;协调处理好各方面关系等问题,探讨如何做好医保工作以及加强医保工作的几点建议。
  • 摘要:医院医保管理是一项不断发展和探索性的事业,没有统一的管理模式。医院医保的管理者和领导者,提出医院医保战略做为日常医保工作的顶层设计、提高医保工作效率是自己的重要职责,是适应医疗保障制度改革的必然要求,是妥善处理医院内部医保管理问题的重要途径,也是医、保、患三者的利益,医保发展成果的有力保障。
  • 摘要:2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布,提出了“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标,以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。《意见》提出2009—2011年,关于加快推进基本医疗保障制度建设;初步建立国家基本药物制度;健全基层医疗卫生服务体系;促进基本公共卫生服务逐步均等化;推进公立医院改革试点五项改革,为我国医药卫生体制改革提出了新要求,也为医疗保险制度的运行创造了良好环境。
  • 摘要:随着改革开放深入,边疆经济欠发达地区医改工作,也有条不稳的有序推进,地域性差别,贫困化人口较高,为了使医保政策有效的落实,要处理好医、患、保三大关系,努力实现共赢局面,构建和谐医保是社会稳定发展的基础。
  • 摘要:谈判是医保患博弈三方交易成本最小化的有效方式,但实践起来却很难,就此进行调研并结合业内专家实战体会得出几点:⑴保方谈判实力渐长导致原先院方过于强势角色不在,陷入医保强制约束医院的误区,话语权对等有待基金支付、医疗技术信息公开。⑵正视分层医疗不完善现状,我国“公立”医院,兼具国外公立和私立医院的作用,应对基本医疗保障与西方公立医院完全是两个概念。⑶搁置争议以合作博弈代替权益对峙,尤其应对医疗药品器械商,单方独战远小如合力而为。⑷对核心大医院兜底作用认同是谈判顺畅的润滑剂。医学自身发展的规律要求把服务对象看成是一个有血有肉、有家庭、有感情的人,而绝不只是一个患病的器官或是一台待修理的机器。⑸国外医疗保障理赔窗口是在各医疗保险机构,国内的商业医疗保险也是如此,但社会基本医疗保障的前沿压向了各医疗机构的医保办,医保办成了三方的交汇点、桥梁和纽带,也是最忙碌的场所。医院和医保共建医保办至关重要。上述几个博弈点给予足够重视,会有利于谈判机制的建立和常态运作。
  • 摘要:目的:通过对某三甲医院外科日间病部医保出院病人的住院费用调查,研究外科日间病部运转模式对医保费用控制的影响。rn 方法:根据2009—2010年上半年医保出院病人费用数据,比较日间病部运转模式实施前后,平均住院天数、住院人均费、人均药费等的变化情况。rn 结果:2010年1-6月外科日间病部医保患者共950例,科室以普外科、泌尿外科、内镜中心为主;住院费用构成中手术材料费所占比例较高,其次是药费、治疗费,化验费、检查费等所占比例较低;开展日间病部运行模式后,各科室及全院的月出院人数及单位床手术例数均有所上升,平均住院天数及医保人均费均有所下降;较常见的4种日间手术病种的月出院人数有所上升,平均住院天数、医保人均费及人均药费均有所下降,差异有统计学意义。rn 结论:日间病部运转模式可提高科室的床位周转率和使用率,同时对降低全院医保次均费用、调整医院收入结构等都具有积极的意义,是医院深化改革、提高管理效率的一种有效手段。但对日间病部具体运转过程中暴露出来的问题,应积极采取措施,完善管理模式和相关医疗流程,严格控制系统各环节,以确保日间病部的顺利运转。
  • 摘要:在医院医疗保险管理实践中,正确理解医保管理,完善医保运行模式,把握影响医保服务的因素,强化医院医保管理的主体,医保管理人员在科室、患者之间起到沟通和导向作用等,是医保管理不可忽视的问题,应充分发挥医务人员和医保管理人员的医保管理积极性,从医疗服务、学科专业和医保管理的角度,督促科室更好地执行医保政策,使医疗服务与医保服务形成有机的统一体,把提供医疗服务的过程变为贯彻落实医保政策、依法行医,规范医疗行为、提高医院医保管理水平的重要过程,从而达到管理的最佳效果。本文从医保管理、服务和政策导向的角度思考几个问题。
  • 摘要:伴随着医疗保险制度的实施,定点医疗机构的医保科(医疗保险办公室)应运而生,它是医院新生的一个管理科室,也是政府医保经办职能延伸的重要部门。rn 目的:加强院端医保职能建设,规范医保管理,提高医保管理工作的力度,为参保患者提供优质的医疗服务。rn 方法:完善院端医保职能建设的构架,即健全组织体系;制定岗位职责;规范管理制度,确定管理模式。rn 结果:医保职能建设是做好医保工作的重要基础保障。rn 结论:院端医保职能虽无固定模式,但只要符合医院的实际,确保医保政策和精神贯穿下去,确保医院为医保患者提供优质的医疗服务,它的职能就是最完善的和最好的。
  • 摘要:我国自建立城镇职工基本医疗保障以来,要求“各地积极推进医药卫生体制改革,以较少的经费投入,使人民群众得到良好的医疗服务,促进医药卫生事业的健康发展”,时至今日,社会医疗保险覆盖面越来越广,医疗保险费用持续快速增长,医保费用的控制已成为各界普遍关注的热点问题。rn 本文从江西省南昌市城镇职工医保费用支付方式来探讨大型综合性定点医院医保管理工作重点,为政府医保管理部门科学决策,正确理解、加强与定点医院之间的交流和沟通提供参考依据,从而做好‘医-保-患’三者之间的利益最大平衡,促进我国社会医疗保险制度的健康发展。
  • 摘要:医保管理是医院管理的重要组成部分,本院医保办通过健全管理制度、加强管理力度、改进培训方法、完善信息监督、规范医疗行为、加强部门沟通,对医保工作进行全面有效的管理,最终达到参保人、医院、医保经办机构满意的三赢目的,促进医院建设发展。
  • 摘要:目的:通过科学的医保质量管理,建立规范、严谨的工作秩序,确保医保质量,杜绝医保违规现象的发生,促进医院医保管理水平不断提升。rn 方法:根据国家医保政策及医疗保险管理部门下发的各种文件、制度,推行全面医保质量管理,建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的医保质量保证体系,加强医疗政策宣传,倡导诚信服务。rn 结果:医院的医疗保险质量管理工作达到法制化、标准化、规范化,提高为参保患者服务的质量及效率。rn 结论:通过规范的医保质量管理,使我院医疗保险质量达到诚信医院水平。
  • 摘要:我国医疗保险制度的原则是为解决居民防病、治病而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度,其目的是以患者为中心,改进医疗服务态度,制定并实施有利于患者的工作程序和制度,以利于提供各种便民服务,方便患者就医。为了保证病人能够得到及时、有效、优质的诊疗服务,各大医院应从患者角度出发,优化其服务并提高服务质量,保证良好的诊疗,为病人提供满意的优质服务。
  • 摘要:2009年4月6日,《关于深化医药卫生体制改革的意见》出台,公立医院尤其是公立中医院的改革是势在必行的,并且正在逐步深入。这次公立医院改革要突出的重点是体现医院的公益性,完善公立医院的补偿机制,加大政府投入,解决“以药补医”的问题,深化体制改革,增强中医院在市场中的竞争力。《意见》中强调要落实对中医药的扶持政策,政府在投入上要向中医院倾斜。要充分发挥中医药“简、便、验、廉、”的特性,在新的形势下,把握好其发展方向。注重中医药在防治疾病和解决当代医学疑难问题上的重要作用,突出“治未病”的理念,满足当代人民群众对养生保健的需求。为了迎接医改的挑战,彻底解决群众反映的“看病难、看病贵”的问题,作为一所中医院一定要坚持发扬中医药的特色,降低医疗服务价格和药品价格。更新服务理念,一切以患者为中心,坚持以人为本,提高中医药的服务能力。加强医院的专科专病建设,制定重点学科,坚持“院中有重点,科中有特色,人中有专长”的发展方向。加强中医院的文化建设和行风建设,发挥医疗卫生服务人员的主动性,调动人员积极性,以优质、高效的服务赢得社会的认可,在医改中寻求一条有特色的发展道路,以彻底解决人民群众的就医问题。
  • 摘要:@@随着医疗保险制度改革的不断深入,医疗保险基金规模逐步扩大,医保基金来源更加多元化。建立健全医疗保险基金的内部控制制度,是规范医疗保险基金的收、支、管、投等运转全过程的必要工具,是加强医疗保险基金管理、保障医疗保险基金安全完整、完善医疗保险制度的有力保证,对提高管理水平和风险防范能力,维护改革、稳定和发展大局具有重要的意义。但是,当前医保基金的运行的存在着许多问题。本文以我院为例,从理论和实践上进行了探讨。
  • 摘要:随着经济社会的发展,社会医疗保险(以下简称医保)制度逐步完善,享受医保的群体不断扩大。医保定点医院担负着参保人员的医疗服务任务,这项工作意义重要,它足关系到医保管理部门、医院和患者三者利益。医院医保工作,涉及到医保科、医务科、护理部、药剂科、计算机信息科、财务科等,各科审要协调和配合,齐心协力,才能把这项工作做好。因此,现从五个方面浅淡如何做好医院医保工作。
  • 摘要:目的:比较腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)和开腹胆囊切除术(open cholecystectamy,OC)患者医保统筹支付费用情况,为减少医保基金在胆囊疾病上的支出提供依据。rn 方法:回顾性分析某医院2009年1-3月行胆囊切除术的主城区城镇职工基本医疗保险患者219例,其中行腹腔镜胆囊切除术(LC)者137例,开腹胆囊切除术(OC)者82例。对其医疗总费用、医保统筹支付费用、统筹支付率、平均住院日以及各项分类费用等进行比较。rn 结果:LC与OC组患者人均总费用分别为8388.97±3942.74元和15812.63±4139.06元,医保统筹支付费用分别为4617.29±2454.84元和9376.13±2843.53元,统筹支付率分别为55.0%和59.3%,OC组患者药品、床位、检查、治疗费及平均住院日明显高于LC组,LC组手麻费略高于OC组。rn 结论:LC可降低胆囊疾病医保基金支出。
  • 摘要:目的:建立和谐的医患关系,维护参保患者医疗权益。rn 方法:对抓好部队医疗质量管理与维护参保患者医疗权益进行了分析和思考。rn 结果:要处理好两者的关系,唯有狠抓医疗质量,保证医疗安全,建全并完善各项医疗质量管理的核心制度,建立良好的医患关系。rn 结论:抓好部队医院医疗质量管理,对于维护参保患者医疗权益具有十分重要的意义。
  • 摘要:为了更好地推进医疗保险制度改革健康发展,建立以人为本的和谐社会,本文通过对医院医保管理工作困难、困惑的阐述分析,提出相应对策,表达了医保管理者对医疗保险制度改革的思考和建议。
  • 摘要:目的:探讨总额预付下的医保管理。rn 方法:总结国内部分地区实施总额预付的经验。rn 结果:总额预付是控制医疗费用过快增长效果最理想的支付方式之一,但须配备一套完整的管理体系。rn 结论:医保部门制定出科学而合理的总额预算额度,做到精细化管理,医疗机构积极有效的配合及强有力的内部管理,才能达到降低医疗费用,减轻国家支付负担,不断完善医疗保险制度的目标。
  • 摘要:我院是区域性三甲综合医院,通过多年探索和实践,基本建立了一系列规范的医保管理体制度流程,为实现精细化管理,医院成立了“医保质量管理委员会”,形成了多部门协作联动运行机制,“院、科、员”全面管理体系;建立了“政策培训、动态监控、信息反馈、缺陷整改、月末考绩、绩效挂勾”的管理机制;以病人为中心,树立医疗质量和医保费用质量意识,合理控制人均费用增长,严格控制医保全自费率;实行同级医院检查结果互认制,未开展的特殊诊疗项目实行“转诊转治不转院”,其发生的费用纳入医保在在医院报销;实现门诊流程信息化,持医保卡挂号就诊“一卡通”;采取多种措施解决异地来院就医费用结算问题,提升了医保管理效能,取得了良好的社会效益。
  • 摘要:本文通过对天津市某三甲医院2008年1月-2009年12月728例剖宫产患者住院相关数据进行深入分析和对比研究,探讨了生育保险实施现状,在简单阐述生育保险的实施所带来的正、反面影响的基础上,初步总结了推广生育保险的几点制约因素,并给出了建议。
  • 摘要:医用材料费是住院医保患者费用的组成部分,在医院医疗成本中占有一定的比例,是影响医疗费用增长的重要因素之一。本文通过对我院近几年医用材料在医疗服务成本及医保费用中所占的比例进行分析,经过加强医用材料的管理,取得了初步成效,一定程度上控制了费用比例,减少了患者的负担。但是随着医学技术的发展和新业务、新技术的提高,医用材料的过度使用仅仅靠医院的控制力度是远远不够的,故建议社保部门尽快建立统一的医用材料库,健全医用材料使用和审批制度,从而使医用材料的使用更加规范化、合理化。
  • 摘要:目的:了解现在老龄化社会的现状,分析人口老龄化问题带给医疗保障方面的困扰,提出相应的对策和建议。rn 方法:结合国家人口计生委2003年对近50年人口老龄化程度的预测,抽取某医院近5年老年人住院的相关指标进行统计分析。rn 结果:人口老龄化问题十分严峻,人口老龄化减少了基本医疗保险基金的供给,增加了医疗保险基金的支出,严重威胁到了医保基金的平衡。rn 结论:完善制度以及多渠道的基金筹集方式,积极开展社区卫生服务,建立和推广“预防为主”的新医疗保健观念是解决中老年人医疗保健问题的有效途径,有利于适应人口老龄化的医疗保障需要,以有效保障老年人口健康。
  • 摘要:医保定点医院医保服务窗口是医院为患者提供医保服务的前沿,窗口服务中的问题,直接关系到参保患者医保就医。本文通过对医保窗口服务中的难点问题进行分析,找出具体原因包括:医保异地就医管理、患者对医保政策的误解、办理医保手续问题以及医保协调问题,对存在问题的提出解决对策,规范医保患者异地就医管理包括表格的统一、网络系统化,加强医保的政策宣传、强化办理医保手续的标准化和医保工作的协调,以求达到为参保患者更好的服务。
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