单孔腹腔镜根治性全胃切除术2例

摘要

资料：患者l，男，66岁。因“嗳气、体重减轻4月”入院。BMI：21，查体无殊。胃镜：胃体上部小弯侧。患者2，男，59岁。因“返酸3年，加重1年”入院。BMI：24，查体无殊。胃镜：胃体小弯侧1.5cm大溃疡。病理：中分化腺癌。CT：胃体部小弯侧局部胃壁增厚，胃周及腹膜后淋巴结不大。诊断：胃体癌( Tl/2NOMO)。于2015年6月2日手术。rn 方法：体位及切口设计：仰卧位，双腿分开。气腹压力12mm Hg。腹正中脐上4cm置入12mm Trocar，经脐置入lOmm Trocar，二孔之间居中置入5mm Trocar，右锁骨中线肋下缘3cm穿刺置入5mm Trocar。术中根据手术区域和操作要求镜头可分别置入上、下端Trocar内以方便操作。术者站于右侧，一助站于左侧协助暴露，二助站于两腿之间扶镜。rn 结果：患者1手术历时275分，出血约50ml。患者2手术290分钟，出血约80ml。术后预防性应用抗生素3-5天，疼痛反应轻，未使用止痛药物，第1天拔胃管、下床活动，第2天排气、排便、进流质，第4天拔除腹腔引流管，第7天出院，无围手术期并发症发生。术后病理：患者1：胃小弯浅表凹陷型，中分化腺癌，大小4.5×3cm，癌组织浸润至粘膜下层（紧贴固有肌层），神经、脉管累犯(+)，小弯淋巴结4/19，大弯淋巴结0/10，切缘阴性。分期：TIN2MO（IIa期）。患者2：胃小弯中分化腺癌，溃疡型，1.2×1cm，侵及浅肌层，神经、脉管累犯（一），小弯淋巴结0/13，大弯淋巴结0/10，切缘阴性。术后分期：T2NOMO（Ib期）。术后每月一次门诊随访至今，饮食正常，体重轻度增高，未见肿瘤复发征象。rn 讨论：本组2例患者手术顺利，术后7天出院，无并发症发生，术后病理显示淋巴清扫有效，表明胃癌手术的两大技术难点（淋巴结清扫和消化道重建）单孔腹腔镜也是完全可行的。术中我们“分阶段”充分利用切口：在游离、淋巴清扫阶段，利用腹壁的弹力和支撑作用，克服手套稳定性和支撑性差的缺点；在消化道重建阶段，利用手套灵活性和可变性大的优点。并利用两端Trocar根据手术区域和操作要求自由转换操作器械和镜头，减轻了操作难度，两个技术难点通过这个流程一定程度上得到了巧妙的解决。腹腔镜下食管空肠吻合一直是手术的核心技术和主要难点。食道以纵形肌为主，管状吻合器吻合更安全、吻合口径更易标准化，符合消化道重建的原则和要求，故选择管状吻合器和反穿刺法行食管空肠端侧吻合。值得注意的是运用反穿刺法引出砧座时一定要将砧座接头引出后再离断食道，否则牵引线扯断或砧座回缩，后续处理相当棘手。