病程记录

摘要： 案例背景2019年10月28日,李某妻子因病入某医院住院,于2019年11月6日死亡。李某复印病历后认为某医院不及时填写甚至伪造病程记录,遂向卫生行政机关进行投诉。2020年7月15日,行政机关经调查认定某医院无违法违规行为,并书面告知李某。李某对行政处理结果不服,于2020年9月7日提出行政复议申请。

摘要： 病历书写质量是医疗质量和技术水平最直观,最真实的反映,更是当前医患纠纷中法律诉讼的重要依据。病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

摘要： 目的 分析病程记录中的存在问题,提高临床医生书写输血病历的规范性.方法 选取2019年10月至2020年10月云浮市人民医院手术科室与非手术科室输血电子病历124份,对输血指征、输血数量、输血时间、输血不良反应、输血效果评价、输血记录及输血前检测进行评价,如其中一项缺失则视为不合格.结果 共查阅病历124份,其中合格66份,不合格58份,总合格率为53.23％;其中手术科室合格率为51.81％,非手术科室合格率为56.10％,差异无统计学意义(P>0.05);不合格输血病历记录错误类型所占比例分别为:输血指征不符占14.52％,输血数量不符占3.23％,输血时间不符占2.42％,无输血不良反应记录占0.81％,输血效果评价无/不全占25.00％,输血记录无/不全占15.32％,无输血前评估占4.03％.结论 手术科室与非手术科室均须提高输血电子病程记录的规范性,应加强对临床医护人员的输血相关法律法规的培训,规范临床输血行为,建立健全的临床用血质量管理体系,防范输血医疗纠纷的发生.

摘要： 目的 探究病案书写质量对疾病编码的影响.方法 回顾性选取我院2018年7月—2019年6月的142份编码错误病案作为研究对象,采取归类分析的方法进行整理,以获得结果.结果 142份疾病编码错误病案中,病案书写质量较差占比47.9％,疾病编码人员缺乏疾病专业知识占比21.6％,疾病编码人员未掌握编码原则占比17.6％,病程记录不完整占比7％;68份书写质量较差的病案中,疾病诊断名称书写错误占比47.1％、病史与体格检查不符占比23.5％、根本死亡原因错误或未填写占比10.3％、缺少辅助检查报告单占比13.2％.结论 病案书写质量较差将对后续疾病编码环节直接造成负面影响,增加了疾病编码错误的发生率,加强对病案书写质量的管理,可提高医疗信息管理中疾病编码的正确性.

摘要： 如何书写合格的病程记录是每个年轻医师必须面对的问题,也是临床工作中比较容易犯错的部分.其常见错误主要表现在书写病程时缺乏分析、照搬照抄、信息丟失、理解错误和记录不按时等.造成错误的原因既有轻视心理、懒惰思想等主观问题,也有基础薄弱、缺乏指导、工作负担重等客观因素.因此,建议从端正心态、勤学多问、加强指导、合理减负等几方面加以纠正,以不断提高年轻医师的病程记录书写质量.%Writing progress note accurately has been challenging for new residents.The most frequently seen mistakes including lacks of analyzing,copying blindly,incomplete information recording,misinterpretation of instructions from supervisors and delayed recording.The causes of these mistakes varied.On one hand,there are subjective reasons that the residents underestimated its importance or lacking motivations to do it well.On the other hand,objective reasons are also common such as weak medical knowledge comprehension,lack of supervision and overburdened in work.To resolve these problems,there are some recommendations would be helpful,which are to educate for correct motivation,to encourage them to be diligent and inquisitive,to supervise them with more instructive advices and to reduce their workloads reasonably.

摘要： 目的:分析病案书写质量对疾病编码的影响.方法:以我院实施病案书写质量管理的时间为分组依据,分别于实施前(2017年6月-2018年1月)、实施后(2018年3月-2018年10月)这两个时段,纳入对照组、观察组.对照组依据既往经验实施管理.观察组实施病案书写质量管理.结果:观察组病案书写质量问题发生率低于对照组(P<0.05).观察组疾病编码正确率高于对照组(P<0.05).结论:病案书写质量直接影响疾病编码正确性,加强病案书写管理具有一定的必要性.

摘要： 目的 分析某三甲医院720份临床输血病历病程记录合格性,为提高临床输血治疗质量提供借鉴.方法 随机抽取本院2015—2017年接受输血治疗的720例患者的输血病历,分析病程记录合格性.结果 2015、2016、2017年输血前、中、后的病历病程记录不合格率比较,组间差异均显著(P<0.05);2015、2016年,非手术科室输血病历合格率均明显高于同年度手术科室(P<0.05).结论 临床输血病历病程记录不规范问题虽然逐年有所改善,但仍然较为常见,手术科室输血病历不合格问题较为突出,应引起高度重视.

摘要： 一、案例资料1、简要案情2017年10月4日夜23时许,杨某在家门口被人伤及胸腹部,并被送往医院治疗.检查见:腹平坦,腹肌略紧,右侧中下腹部有压痛及反跳痛,余无压痛及反跳痛.听诊肠鸣音正常.腹穿1次阴性.2017年10月5日16:00病程记录示:腹痛持续不缓解,查体:腹肌稍紧张,压痛反跳痛明显,再次腹穿阴性,弥漫性腹膜炎为手术探查指征.

摘要： 本文探讨了如何对医学实习生病程记录书写进行教学,提出应通过选优评差、举办业务和法律讲座等方式提高带教老师的综合素质和教学责任感,加强实习教学管理,妥善处理好实习、就业和考研之间的矛盾,利用教学查房等多种途径增强实习生的临床技能和法律意识,争取患者对实习教学的配合,严格执行《病历书写基本规范》,从而提高实习生病程记录书写能力,出色完成临床实习任务.

摘要： 中医药学是中国传统医学的一个重要组成部分，与西医属于截然不同的两套理论体系，本文根据中医学特点，结合目前中医首次病程记录中出现的问题，探讨通过加强科室自身质控、证候鉴别、师带徒等方式来提高内涵质量。

摘要： 病案完整地反映了参保人病情发生、发展及转归情况，是市劳动和社会保障局医保中心(以下称社保中心)或商业保险对参保人是否承保、合理赔付的主要依据。将社保中心对病案的要求纳入病历书写及检查中有利于保护参保人、医院、保险机构的合法利益。本文就医保病案的首页、入院记录、病程记录、各种知情同意书的书写及自查要点加以阐述。

摘要： 保健病历是首长疾病诊治过程的客观记录,是临床和科研工作的依据及医疗管理的重要内容,同时也是重要的法律文书。写好保健病历是保健医生的临床基本功,通过对病情的记载、描述、分析和判断,可以体现保健医生的概括能力、思维方式和临床诊疗水平,是衡量保健医生工作能力最基本的标准。我军高级干部的保健病历一般要求长久保存,因此它具有重要的历史价值,临床参考价值及学术价值。通过既往疾病诊治过程的详实记载,细致的临床观察、大量的会诊记录,可以体现不同历史阶段的临床医学发展现状,了解首长病情演变的全过程,这些不可多得的完整资料,有助于我们临床工作经验的总结和教训的汲取。因此,保健病历的规范化管理对提高保健工作质量有着十分重要的现实意义。病程记录是保健病历书写的主要内容，是诊疗的重要依据，是保健医生对病情认识、分析、提高过程的记录。因此，保健医生不仅仅是医疗事件的亲历者、见证者，忠实的记录者，更重要的是要成为医疗事件的综合分析实施者。本文介绍了病程记录的重点记录内容及年度健康小结应包括的内容，并对系统表格的优点进行了简述。

摘要： 日本医院的信息化分三个阶段,第一阶段为收费,第二阶段为医生的处方录入、检查结果参照、医学论文检索,第二阶段的三项工作已经普及(实施率达90％),其它为第三阶段(日本医院的病程记录比电子处方晚六年);而中国的医院信息化则分为两个阶段,第一阶段为收费,其它的为第二阶段,没有象日本那样呈现三个阶段.对中国医院与日本医院的信息化进程进行了对比。

摘要： 本文介绍了医案书写中应注意的几方面问题，即1、病案首页的填写；2、入院记录的书写；3、病程记录应反映病人住院期间的病情演变，病人心理变化，诊疗经过及病情转归；4、出院记录医师书写的很简单，未写入院时情况及诊断；诊疗经过只写治疗原则而不写特殊用药及住院期出现的意外情况；出院情况只笼统地写治愈。

摘要： 本申请的实施例揭示了一种病程管理移动端、服务端和病程管理方法，移动端包括：录入模块基于病程管理服务端的药品数据库和药品图片库的支撑录入用户的医嘱，以使病程管理服务端根据医嘱和药品从提醒规则库中提取相应的提醒规则，生成服药任务和提醒任务；同步模块与可穿戴设备进行数据同步，以获取用户的身理信息；记录模块记录用户对病程管理服务端推送的服药任务和提醒任务的完成情况，还记录与用户相关的多维病程数据；可视化模块向用户展示服药任务的完成情况、多维病程数据和身理信息，解决了传统病程管理方式凭记忆或纸质文档容易出错的问题，且可记录病程管理相关的多维度数据，数据真实、定量、可追溯，提供了全面的病程数据可视化功能。

摘要： 本发明涉及一种病程记录的自检系统及自检方法。一种病程记录的自检系统包括症状体征字典模块、变化趋势模块、医生书写病历模块及逻辑验证模块，变化趋势模块分别与症状体征字典模块、医生书写病历模块相连，医生书写病历模块相连与逻辑验证模块相连。一种实现上述病程记录的自检系统的自检方法，包括如下步骤：(1)、通过病人的住院编码取出病人此次住院的所有病程记录；(2)、以书写病程记录的时间先后为序，对病程记录进行排序；(3)、提取出最近一份病程中所有该病程下的症状体征，当症状体征为消失或者去除时，去除症状体征；反之,则将症状体征初始化到下一份病程记录中。本发明的自检系统及自检方法确保了病程记录的正确性。

摘要： 本公开的实施例涉及用于信息化患者病程记录档案的方法和设备，包括：接收与患者对应的病程记录档案；根据诊疗时间顺序对所获取的病程记录档案执行预处理，以便获取与患者相关的一个或多个信息化队列；对所获取信息化队列中的第一临床事件进行第一判断，以便获取患者临床治疗的第一判断状态；基于预定的数据匹配逻辑，对信息化队列中的第一判断状态与第一临床事件之后的临床事件执行匹配，从而获取患者临床治疗的后续一次或多次第二临床事件以及对应的一次或多次判断状态；使用特定图案展示信息化队列、临床事件、判断状态以及匹配关系，从而获取诊疗判断的可视化结果；基于所获取的可视化结果，筛选一个或多个患者的一个或多个信息化队列。

摘要： 本发明公开了一种电子病历病程记录PDF电子签章的方法及装置，其中方法包括：根据病历数据生成病历的PDF电子文档；通过PDF中增量更新的机制实现对已有的文档进行编辑；根据签章语义对PDF电子文档进行电子文档签章。装置包括业务系统和PDF电子签章服务端。本发明可根据病历数据生成病历的PDF电子文档。本发明可向含多个电子签章的PDF文档续写内容，续写操作不会对该文档中其它电子签章及其内容造成影响。本发明可针对含多个电子签章的PDF文档中的任意某个电子签章及其内容进行自由的编辑，包括续写、修改以及删除，该操作不会对该文档中其它电子签章及其内容造成影响。本发明对电子文档内容实现多语义的电子签章。

摘要： 本发明提供了一种基于模板的病程记录的录入装置和一种基于模板的病程记录的录入方法，其中，所述基于模板的病程记录的录入装置，包括：模板建立单元，用于建立病程记录的录入模板；获取单元，用于在接收到录入指定患者的病程记录的指令时，获取所述指定患者的多项诊疗数据；处理单元，用于将所述获取单元获取到的所述多项诊疗数据中的每项诊疗数据，在所述录入模板中对应于所述每项诊疗数据的位置进行展示，以生成所述病程记录。通过本发明的技术方案，可以自动将指定患者的诊疗数据展示在病程记录中，无需从庞大的数据中查找该患者的各项诊疗数据，降低了医生的工作量，提高了病程记录的书写效率。

摘要： 本发明公开一种电子病历编辑连续病程记录的方法，其包括步骤：解析电子病历，得到该电子病历对应的多个病程记录；按各个病程记录的时间顺序，将各个病程记录依次加载到编辑器的视图界面的一个树形列表之中，并将各个病程记录的内容依次排版进行连续显示；其中，在某一时刻仅允许一个病程记录被选中，该选中的病程记录处于编辑状态，而其他的病程记录处于只读状态。本发明让医生在编辑病程记录时看到的病历效果与打印出来的是一致的，且只能编辑当前选中的病程记录，未选中的病程记录不能编辑，可以防止医生误操作将其他病程记录修改。

摘要： 本发明涉及一种病程记录的自检系统及自检方法。一种病程记录的自检系统包括症状体征字典模块、变化趋势模块、医生书写病历模块及逻辑验证模块，变化趋势模块分别与症状体征字典模块、医生书写病历模块相连，医生书写病历模块相连与逻辑验证模块相连。一种实现上述病程记录的自检系统的自检方法，包括如下步骤：(1)通过病人的住院编码取出病人此次住院的所有病程记录；(2)以书写病程记录的时间先后为序，对病程记录进行排序；(3)提取出最近一份病程中所有该病程下的症状体征，当症状体征为消失或者去除时，去除症状体征；反之,则将症状体征初始化到下一份病程记录中。本发明的自检系统及自检方法确保了病程记录的正确性。

摘要： 本实用新型公开了一种病例质控用病程记录依托板，包括依托板，所述依托板正面一端的顶部设有夹子，所述依托板正面一端的两侧设有滑槽，两组所述滑槽的内部滑动设有滑块，两组所述滑块的正面一端设有支撑板，所述支撑板一端的两侧套设有伸缩杆，两组所述伸缩杆的背面一端设有按压板；本实用新型通过滑槽、支撑板、伸缩杆、滑块、伸缩弹簧、按压板和握杆之间的相互配合，可以对文件进行按压抚平，拉动握杆并移至依托板的顶部，随后在伸缩弹簧弹力的作用下使得按压板完全贴合在文件上，并向下移动，可将褶皱的纸张抚平，有效的加强了文件与依托板的贴合度，即使在行走时也不会将文件损坏或撕裂。

摘要： 本实用新型公开了一种病例质控用病程记录依托板，包括底板，所述底板的上表面固定连接有盛放板，所述盛放板的上表面开设有槽体，所述槽体上表面的上侧设置有弹簧夹板，所述槽体上表面的一侧设置有夹板槽。该病例质控用病程记录依托板，通过弹簧夹板和夹板槽的设置，弹簧夹板可以将纸张初步固定在槽体内，再通过固定弹簧夹对纸张再次固定，防止医生书写时，纸张滑动对记录病例造成失误，通过弧形支撑板和弧形支撑块的设置，可以使医生在站立时通过臂膀对弧形夹板进行支撑，再通过小臂贴合弧形支撑块，然后就可以形成一个书写环境方便医生记录病情。

摘要： 本实用新型提供一种病程记录续打印装置，涉及电子病历打印技术领域，主要包括病程记录数据存储器和打印机，病程记录数据存储器与打印机之间通过数据循环取出通道连接，数据循环取出通道上设置有行数检测模块和尾页信息显示模块，打印机内集成有尾页信息存储器，该尾页信息存储器与尾页信息显示模块连接，尾页信息存储器与病程记录数据存储器连接，最终将尾页信息存储至病程记录数据存储器内。本实用新型解决了病程记录难以续打印的问题，续打印时，还可以实现二端对齐，自动分页，自定义分页功能，而且本实用新型不受打印机型号规格影响，兼容字体类型大小变化，并且可以预览续打印结构，出现打印数据调整时可以重新定位续打印位置。