不安全事件

摘要： 为对导致民航运行中不安全事件发生的原因进行分析,文章选取民航安全信息网近五年的不安全事件统计数据,提出一种基于灰色关联-信息熵的民航不安全事件原因分析方法。该方法利用民航安全管理中已建立的因素集,基于灰色关联法确定各事件原因与不安全事件发生的关联度,并利用基础数据信息确认指标的信息效用价值,分析出对民航不安全事件发生的原因重要程度的排序,为安全管理工作提供依据。

摘要： 目的对数字心电图机应用安全隐患进行总结,讨论管理要点和管理效果。方法选择烟台市烟台山医院在2020年8月—2021年8月应用的92台数字心电图机,依照随机数表法分成对照组和研究组,每组46台。对照组行常规管理,研究组在分析安全隐患的基础上行针对性管理,对比两组数字心电图机不安全事件发生率。结果研究组数字心电图机不安全事件发生率为10.87%,显著低于对照组的28.26%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论导致数字心电图机安全隐患的因素相对广泛,可能和设备自身性能、日常清洁管理、检修等方面相关,应针对性开展对数字心电图机的管理,最大程度减少不安全事件,保证患者使用安全性。

摘要： 随着我国民用航空业的发展,各类不安全事件不断发生,东方航空3.21事件后,民航安全问题成为当下公众关心的热点话题。本文依据2010—2020年民航运行的不安全事件对我国民航的现状进行分析,并对我国民航不安全事件月度数据的波动特征进行研究,对促进民航安全发展具有重要意义。

摘要： 目的研究分析医院药事管理对促进临床合理用药的效果及对其药学知识掌握、不合理用药的影响。方法选择2021年1月—2022年1月枣庄市峄城区人民医院药剂师40名及开具的用药处方300张为研究对象,依据随机抽签法分为对照组与研究组,每组用药处方150张、药剂师20名。对照组给予常规用药管理,研究组给予医院药事管理,对两组管理质量、药学知识掌握情况、不合理用药情况、不安全事件发生情况予以统计比较。结果研究组药品管理、基础操作、服务态度分值均比对照组高,差异有统计学意义(P<0.05)。研究组药剂师药学知识总掌握率比对照组高,差异有统计学意义(P<0.05)。研究组不合理用药发生率比对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。研究组不安全事件发生率比对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论医院药事管理对促进临床合理用药有着十分积极的作用,不仅可以改善管理质量,提高药剂师对药学知识的掌握率,还可以减少不合理用药及不安全事件的发生。

摘要： 目的探讨输血检验与护理流程优化降低输血不安全事件的应用效果。方法择取2020年1月~2020年12月德州市中医院就诊的输血患者180例,依照随机数表法分为对照组90例与研究组90例,其中对照组给予一般的输血检验与护理,研究组给予优化输血检验与护理流程,对比两组不安全事件发生率、护理满意度、护理质量指标达标率。结果对照组输血不安全事件发生率高于研究组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组各项护理满意度评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组血制品取回后30 min内输注达标率、输血前15 min巡视达标率以及血制品取回4 h内输注完毕达标率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论对输血患者而言,优化输血检验护理流程的意义重大,能够降低输血不安全事件,提高护理满意度,并且能够提高血制品取回后30 min内输注达标率、输血前15 min巡视达标率以及血制品取回4 h内输注完毕达标率,值得应用。

摘要： 结合我国民航的发展现状,指出安全管理、安全文化建设对民航工作的重要性。空管是民航强国的重要构成部分,依据空管原因导致的民航不安全事件和严重事故征候,对空管安全文化的现状进行分析,强调构建空管安全文化的必要性。提出从构建安全物质文化、安全制度文化、安全精神文化等入手构建空管安全文化,并注重加强风险管理和危险源识别,定期开展安全文化评估,力求降低民航事故发生率,推进航空安全运行。

摘要： 目的:探讨护理安全管理在门诊抽血室中应用的效果分析及预防交叉感染的意义.方法:以随机数表法将2019年11月—2020年11月在本院门诊抽血室进行抽血检验的受检者200例分成A组与B组各100例.予以A组受检者常规抽血护理管理,B组抽血护理安全管理,并对比护理效果.结果:在医源性感染发生率对比上A组为7.00％,B组为1.00％;在不安全事件发生率对比上A组为11.00％,B组为3.00％;在抽血护理满意度对比上A组为85.00％,B组为97.00％;对比均出现统计学意义(P〈0.05).结论:在门诊抽血室中应用抽血护理安全管理,可显著提升受检者抽血舒适度及满意度,同时减少源性感染及不安全事件的发生,对预防交叉感染有着积极的意义,值得退关应用.

摘要： 目的 探究三级谵妄流程管理对儿科重症监护病房(PICU)患儿预后的影响.方法 选取2019年6月-2020年6月期间西南医科大学附属医院儿科接收治疗的118例PICU患儿为研究对象,采用随机数字表法分为对照组(常规干预)和观察组(三级谵妄流程管理),各59例.对PICU患儿谵妄情况、干预前后两组ICDSC情况、预后及家属满意度比较.结果 与对照组相比,观察组患儿的DICU发生率、DICU相关不安全事件、DICU持续时间、PICU住院时间、抢救次数、功能衰竭脏器、MOSF发生率和28d病死率均降低,观察组患儿家属对干预的满意率升高,差异统计学有意义(P0.05);干预后两组患儿的ICDSC各项症状出现率与干预前比较均降低,且观察组低于对照组,差异统计学有意义(P<0.05).结论 PICU患儿通过三级谵妄流程管理能够有效改善谵妄症状的出现,降低DICU及相关不安全事件的发生,减少PICU内抢救次数,缓解脏器衰竭情况,促进恢复,改善预后,提高家属满意度.

摘要： 目的:探讨预防护理在血液净化室患者护理中的应用研究.方法:选取2020年2月-2020年8月收治的血液透析室患者100例,随机分为两组,对照组采用常规护理,研究组采用预防护理.比较两组不安全事件、护理技能评分、护理前后护理满意度评分.结果:研究组自行拔针、跌倒、院内感染的不安全事件发生率低于对照组(P＜0.05);研究组护理技能评分、护理后护理满意度评分高于对照组(P＜0.05).结论:预防护理应用在血液净化室患者护理中,不安全事件的发生率有明显降低,护理人员的技能获得显著提升,患者对护理的满意度也有效提高,值得临床护理中推广.

摘要： 随着民航空管系统运行能力不断提升,空管运行安全管理工作要求更加严格,为转变和创新民航空管安全管理理念、手段、方式,保障空管系统安全运行与经济效益优化,本文从安全的经济风险管理出发,运用系统化思维构建空管安全经济风险识别与分析模型,通过对空管系统不安全事件历史数据深入挖掘、分析,形成清晰、有效的空管安全经济风险要素分类,从而掌控空管运行中存在的风险,为空管安全运行提供参考.

摘要： 统计新舟60飞机截止目前所发生的飞行事故和不安事件,介绍了简要经过及事故原因,梳理了该型飞机事故和不安全事件的主要特点和规律,并从国内外所面临的诸多因素和该型飞机、发动机部件等多角度作了进一步的原因分析.截止目前，新舟60发生的3起飞行事故和13起不安全事件多数和飞机本身质量无关，主要是飞行员操作不当造成。由于新舟60大部分交付用户都是国外用户，而且是东南亚、非洲、拉美等欠发达国家和地区，欠发达国家航空公司实力本身不高，对飞行员的培训和航空公司的管理均较弱，因此引发了多起事故。5起机械原因导致的不安全事件中，4起均由起落装置故障引发，其中起落架无法放下2起(属同一架飞机)、刹车失效、起落架信号指示系统故障各1起，起落装置故障率较高，该机起落装置属于中国自主研发，需要深入分析原因，进行有效改进。

摘要： 针对国内航空公司不安全事件管理系统仍然存在的不足。分析了系统和系统需求应该实现的功能，将系统划分为网络报告模块、事件跟踪处理模块、统计分析模块和系统维护模块。对系统中的主要字段进行说明。通过对系统总体的架构设计，对系统的具体地实施具有指导性作用。

摘要： 21世纪将是全球人口结构进入老龄化的时代,我国已进入了人口老年型社会,人口年龄发生的结构性变化,也使得医院住院病人的年龄结构随之变化,随着老年人各种慢性疾病的增加和生理机能的退化,生活自理能力不断下降,甚至丧失,需要长期住院治疗和护理的老人增加,且高龄老人的增多,也带来了一系列的安全问题。某院老年病区现有床位180张,长期住院老人近170人,现将某院老年病区2005年1月至2007年12月近3年时间内发生的老人意外事件做统计分析,并提出护理对策。

摘要： 本发明公开了一种安全事件识别上报系统，包括多个摄像头、中央服务器、多个处理终端和多个射频识别阅读器，中央服务器通过内部网络与多个摄像头、多个处理终端、多个射频识别阅读器相连接。通过多种方式建立正负样本，并优选使用患者本人的样本图像进行分类器训练，提高了分类器的准确性；同时，对于样本稀少时，能够生成模拟样本图像，增大了训练数据，提高了分类器的训练效果。

摘要： 本发明提供一种安全事件处理方法、安全事件处理装置、设备及介质。安全事件处理方法包括：获取车辆的目标安全事件以及第一驾驶状态。根据驾驶状态、安全事件以及风险等级之间的第一对应关系，确定目标安全事件在第一驾驶状态下的第一风险等级。根据安全事件、风险等级与响应措施之间的第二对应关系，确定处理目标安全事件在第一风险等级下所采用的第一响应措施。采用第一响应措施处理目标安全事件。通过本发明提供的安全事件处理方法，能够根据车辆的驾驶状态，采用对应的响应措施处理目标安全事件，进而有助于提高对目标安全事件进行处理的有效性，从而提高驾驶安全性。

摘要： 本发明公开了一种安全事件识别上报系统，包括多个摄像头、中央服务器、多个处理终端和多个射频识别阅读器，中央服务器通过内部网络与多个摄像头、多个处理终端、多个射频识别阅读器相连接。通过多种方式建立正负样本，并优选使用患者本人的样本图像进行分类器训练，提高了分类器的准确性；同时，对于样本稀少时，能够生成模拟样本图像，增大了训练数据，提高了分类器的训练效果。

摘要： 本实用新型公开了一种未遂事件及不安全行为管理系统，包括中央处理服务器，所述中央处理服务器具有安全检查模块、未遂事件以及不安全行为管理模块、纠正预防模块以及后台设置模块；所述中央处理服务器还连接有数据处理终端、便携式数据采集终端、数据存储阵列以及手机短信发送模块。本实用新型可为企业提供一套完善的事故/事件管理工作的计算机自动化系统，便于企业可按照事故“冰山理论”对未构成事故的不符合事件（包括人的不安全行为、未遂等事件）实施管理，对行为事件的直接原因、间接原因、系统原因和对应失效的体系要素进行全面统计分析，为改进安全生产管理和实现事故的预防性管理积累基础数据、明确改进方向。

摘要： 本发明公开了一种基于不安全事件的航班运行风险网络构建与控制方法。该方法基于民航不安全事件数据构建航班运行风险网络，根据航班运行实际业务对网络进行逻辑补充连接；基于SIR病毒传播模型改进风险传播与控制过程，依据不同不安全事件的发生频率对不同节点间的风险传播概率加以区分，模拟风险在此网络中的传播过程。通过控制节点和网络攻击两种方法来控制风险在网络中的传播，并通过对重要节点建立防御来降低不安全事件发生风险的概率，从而提出可靠有效的航班运行风险控制方案。通过构建航班运行风险网络有助于了解航班风险因素之间、风险与事故之间的联系，使风险传播过程更加符合实际航班运行情况，确定的风险控制方案可靠度更高。

摘要： 本发明公开了一种基于软参数共享的民航不安全事件联合抽取方法，主要对民航领域中非结构化的不安全事件文本中的事件信息包括事件触发词、事件类型、事件论元、论元角色进行抽取，形成结构化的数据形式。事件抽取包括两个子任务分别是事件识别任务和论元角色分类任务，本发明构建了一个基于软参数共享的联合抽取模型，该模型明确地分离了共享参数和任务特定参数，并通过双层门控网络增强模型提取和筛选语义知识的能力，使模型能同时为两个任务学习到合适的特征表示，实现了更高效的信息共享和联合表示学习，并解决两个任务由于任务差异性导致共享同一编码层时无法同时受益的现象，显著提高了事件抽取的整体效果。

摘要： 本发明提供一种民航机场不安全事件分类方法及系统，该方法包括：获取待处理事件的事件信息；根据第一匹配规则确定所述第一事件库中是否存在与所述事件信息匹配的目标分类；若否，则根据第二匹配规则在所述第一事件库和第二事件库中，确定至少一个候选分类；根据至少一个所述候选分类，确定所述目标分类；将所述待处理事件与所述目标分类建立关联关系。本公开提供一种民航机场不安全事件分类方法及系统，能够根据获取到的待处理事件的事件信息，依次采用第一匹配规则和第二匹配规则，从第一事件库和第二事件库中，确定出目标分类，实现脱离人工的自动分类，避免了现有方法中通过人工凭借经验分类的情况。

摘要： 本发明提供一种民航机场不安全事件分级方法及系统，该方法包括：获取待处理事件的事件信息；根据事件信息，确定预设事件库中是否存在与待处理事件匹配的匹配事件；若存在，则根据匹配事件确定待处理事件的事件等级；若不存在，则根据事件信息和历史事件信息集合确定待处理事件的预估损失因数，以及，根据预估损失因数确定事件等级；输出事件等级。本发明提供的分级方法能够根据获取到的待处理事件的事件信息，在预设事件库中确定出匹配事件，并直接确定出事件等级。并且还能够在无法直接匹配出匹配事件时，通过待处理事件的预估损失因数确定出事件等级。实现脱离人工的自动定级，避免了现有方法中通过人工凭借经验定级的情况。

摘要： 本发明公开了一种基于不安全事件的航班运行风险网络构建与控制方法。该方法基于民航不安全事件数据构建航班运行风险网络，根据航班运行实际业务对网络进行逻辑补充连接；基于SIR病毒传播模型改进风险传播与控制过程，依据不同不安全事件的发生频率对不同节点间的风险传播概率加以区分，模拟风险在此网络中的传播过程。通过控制节点和网络攻击两种方法来控制风险在网络中的传播，并通过对重要节点建立防御来降低不安全事件发生风险的概率，从而提出可靠有效的航班运行风险控制方案。通过构建航班运行风险网络有助于了解航班风险因素之间、风险与事故之间的联系，使风险传播过程更加符合实际航班运行情况，确定的风险控制方案可靠度更高。

摘要： 本发明公开了一种航空不安全事件人为因素分析系统。该系统包括用户管理模块、数据查询模块、数据录入模块、统计分析模块、数据处理模块、用户登陆模块、访问界面模块、商业数据库和商业网络浏览器。其中统计分析模块、数据查询模块、数据录入模块、用户管理模块、数据处理模块、用户登陆模块、访问界面模块和商业数据库都安置在服务器端计算机；商业网络浏览器安置在客户端计算机。本发明为民航不安全事件中人为因素的分析提供工具；对民航不安全事件中的人为因素，进行相关信息的收集、管理和分析；便于授权用户将航空不安全事件中有关人为因素的信息进行异地填报和分析，并将分析结果通过客户端计算机方便、快捷的显示给授权用户。