全反式维A酸联合低剂量利妥昔单抗在制备治疗激素耐药或复发ITP的药物中的应用

摘要

本发明提供全反式维A酸联合低剂量利妥昔单抗在制备治疗激素耐药或复发ITP的药物中的应用。利妥昔单抗的用量为100mg每周；全反式维A酸的用量为20mg每平方米体表面积每天。多中心随机对照试验表明ATRA联合LD‑RTX对比LD‑RTX单药应用治疗激素耐药或复发ITP患者具有更好的疗效及安全性。

说明书

技术领域

本发明属于医药领域，具体涉及全反式维A酸联合低剂量利妥昔单抗在制备治疗激素耐药或复发ITP的药物中的应用。

背景技术

免疫性血小板减少症(ITP)是一种获得性自身免疫性疾病，主要特点为血小板破坏增加及血小板产生不足。糖皮质激素与静脉输注丙种球蛋白为一线治疗，然而，大约1/3的ITP患者对一线治疗无反应，此外，大部分有反应的患者在后期减药或停药的过程中复发而需要进一步的二线治疗。然而，对于最佳二线治疗方案目前尚无定论。

利妥昔单抗(即美罗华，RTX)是一种嵌合抗CD20的单克隆抗体，主要通过快速消灭CD20阳性的B淋巴细胞及调节T细胞而发挥治疗作用，目前已被广泛应用于ITP的治疗。对于美罗华的具体应用剂量至今尚无金标准方案。现今已被提出的应用方案包括标准剂量方案(SD-RTX，即375mg每平方米体表面积每周，连续应用4周)及低剂量方案(LD-RTX，即固定剂量100mg每周，连续应用4周)。既往聚焦于SD-RTX的研究表明ITP患者应用SD-RTX可实现一个较好的总反应率(OR)及持续反应率(SR)。然而，SD-RTX可引起多达20％以上的患者发生输注相关反应，此外，SD-RTX也可能引起长期并发症(如感染)的发生率增加。SD-RTX对患者来说还意味着更重的经济负担。一项包含9个关于LD-RTX对ITP疗效研究的荟萃分析表明LD-RTX的应用可以实现与SD-RTX相当的OR，同时也可减少输注相关反应及长期并发症的发生率——这表明LD-RTX具有良好的安全性及耐受性。一些聚焦于ITP以外疾病的研究也提示，应用美罗华后发生感染或严重感染的风险与美罗华的应用剂量有关。LD-RTX较SD-RTX而言通常也意味着更低的花费。这些优点表明LD-RTX可能是ITP患者的一种极其有希望的治疗方法。然而，LD-RTX较SD-RTX而言可能存在一些不足的方面：既往研究表明ITP患者应用LD-RTX后实现反应的中位时间(TTR)为30天，显著长于应用SD-RTX的中位TTR(为10.5天)；ITP患者应用LD-RTX的SR也较应用SD-RTX更低。

全反式维A酸(ATRA)，为维生素A的一种关键代谢产物，参与细胞的增殖分化过程。我们前期的研究证实了ATRA用于ITP模型治疗的疗效，这是通过其诱导巨核细胞分化、成熟及其免疫调节作用而实现的。我们既往也开展了一项多中心随机对照临床试验探究ATRA联合达那唑对于激素耐药或复发ITP患者的疗效，结果表明ATRA联合达那唑可在激素耐药或复发ITP患者中实现82％的总反应率及62％的12个月持续反应率。Dai等人的一项研究也评估了ATRA在慢性ITP患者中的免疫调节治疗疗效，报道的总反应率达54.3％。

然而目前没有将全反式维A酸联合LD-RTX用于治疗激素耐药或复发ITP的先例。

发明内容

本发明的目的是提供一种药物组合物。

本发明所提供的药物组合物，包括全反式维A酸和利妥昔单抗(美罗华，RTX)，其中，利妥昔单抗为低剂量利妥昔单抗。

本发明还提供一种单位剂量药品。

所述单位剂量药品包含若干剂以20mg为单位剂量的全反式维A酸和若干剂以100mg为单位剂量的利妥昔单抗，所述全反式维A酸单位剂量和利妥昔单抗单位剂量各自为独立包装。

所述全反式维A酸的单位剂量数与利妥昔单抗单位剂量数的比为20-24:1，按体重60kg的体表面积计算。

进一步地，所述单位剂量药品包含20-24个全反式维A酸单位剂量和1个利妥昔单位剂量。

上述全反式维A酸和低剂量利妥昔单抗组成的药物组合物或所述单位剂量药品在制备治疗激素耐药或复发ITP的药物中的应用也属于本发明的保护范围。

所述应用中，利妥昔单抗的用量为100mg每周；全反式维A酸的用量为20mg每平方米体表面积每天。

更具体地，利妥昔单抗持续用药6周，全反式维A酸持续用药12周。

多中心随机对照试验表明ATRA联合LD-RTX对比LD-RTX单药应用治疗激素耐药或复发ITP患者具有更好的疗效及安全性。这可能是因为：RTX和ATRA在ITP的治疗中发挥着不同的机制，联合应用RTX和ATRA可能基于ITP发病的“双打击”理论、通过同时靶向于血小板产生和血小板破坏两个环节而在ITP的治疗当中发挥协同作用，这可能能够克服LD-RTX应用时的两个缺点——较长的TTR及较低的SR。

附图说明

图1为受试人员试验实施方案。

图2为实验过程中受试人员筛选过程图。

图3为ATRA联合LD-RTX治疗组受试者的中位血小板计数与LD-RTX单药治疗组的中位血小板计数比较图。

图4为ATRA联合LD-RTX治疗组患者的无复发生存率与LD-RTX单药治疗组的无复发生存率比较图。

图5为ATRA联合LD-RTX治疗组患者和LD-RTX单药治疗组两组不良事件的发生率。

具体实施方式

下面通过具体实施例对本发明进行说明，但本发明并不局限于此。

下述实施例中所使用的实验方法如无特殊说明，均为常规方法；下述实施例中所用的试剂、生物材料等，如无特殊说明，均可从商业途径得到。

本发明提供一种药物组合物，包括全反式维A酸和利妥昔单抗(美罗华，RTX)，其中，利妥昔单抗为低剂量利妥昔单抗。

本发明还提供一种单位剂量药品。

所述单位剂量药品包含若干剂以20mg为单位剂量的全反式维A酸和若干剂以100mg为单位剂量的利妥昔单抗，所述全反式维A酸单位剂量和利妥昔单抗单位剂量各自为独立包装。

上述全反式维A酸和低剂量利妥昔单抗组成的药物组合物或所述单位剂量药品在制备治疗激素耐药或复发ITP的药物中的应用也属于本发明的保护范围。

所述应用中，利妥昔单抗的用量为100mg每周；全反式维A酸的用量为20mg每平方米体表面积每天。

更具体地，利妥昔单抗持续用药6周，全反式维A酸持续用药12周。

多中心随机对照试验表明ATRA联合LD-RTX对比LD-RTX单药应用治疗激素耐药或复发ITP患者具有更好的疗效及安全性。

实施例

方法

实验设计及病例筛选

我们设计的开放的，多中心对照，2期临床试验在中国7家三甲医院进行，患者入组是在2017年10月至2020年1月之间。这项研究已通过各中心伦理委员会审查并符合赫尔辛基宣言及临床实践指南。

ITP依据标准流程诊断，其中年龄大于18岁、血小板低于30×10

我们的入组标准还排除了入组前应用过RTX进行治疗的患者。恶性肿瘤、妊娠/哺乳期、骨质疏松、HBV/HCV感染、HIV感染、现症感染、急性冠脉综合征、心衰、严重肝/肾功能不全及既往激素治疗出现显著不良反应的病人均未能入组。妊娠及哺乳期患者也未能入组。病人在常规门诊就诊时被招募入组，所有病人在参与临床试验前均已签署知情同意书。

随机化及盲法

在确认符合入组标准后，我们使用在北京大学人民医院预先编码的信封将病人以2:1的比例随机分为ATRA联合LD-RTX治疗组及LD-RTX单药治疗组，从而达到隐蔽分组的效果。由于本实验的开放性，实验分组未对研究者与被试者进行隐蔽。

实验流程

所有患者均予固定剂量RTX 100mg每周，一共应用6周；联合治疗组的患者每天口服ATRA 20mg每平方米体表面积每天，一共应用12周。随访频率为前4周每周一次，然后每2周一次至第24周，此后每四周随访一次至第52周(图1)。每次随访，我们都会进行一次临床评估，检测患者全血细胞计数、尿常规、肝肾功能、空腹及餐后血糖水平，并记录挽救治疗的应用、出血评分及副作用。若在研究过程中患者出现了严重不良事件，或患者有退出试验的诉求，那么患者均可退出临床试验。另外，若连续两次(至少间隔2周)所测得的血小板计数均大于300×10

结局

主要观察终点包括总反应率(OR)及持续反应率(SR)。OR定义为在无其他ITP特异性治疗的条件下至少两次(至少间隔7天)测得的血小板计数达到30×10

研究的次要终点包括完全反应率(CR)、初始反应率、达到反应的时间(TTR)、反应持续时间、NR、出血事件及安全性。CR定义为血小板计数至少2次间隔至少7天测得≥100×10

出血依据WHO标准进行评分：0，无出血；1，出血点；2、轻度失血；3，大量失血；4，危及生命的出血。不良事件(AEs)的定义依据第五版通用不良反应术语标准制定。

数据分析

在我们初步研究和文献的基础上，我们假设LD-RTX治疗在联合ATRA使用后，OR的病人比例会从60％上升至85％，SR的病人比例会从35％上升至60％。我们采用0.05水平的双侧Pearsonχ2检验来评估联合治疗的优越性并允许18％的退出率，为达到80％的检验效能，ATRA与LD-RTX联合治疗组的病人需111例，LD-RTX单药治疗组的病人需56例。

疗效终点和基线特征分析采用所有随机参与者的全数据集分析。患者资料被总结为分类变量(频数和百分比)和连续变量(中位数和四分位距(IQR))。Fisher精确检验被用于评估主要及次要终点和不良事件的差异。我们对分类变量使用Pearsonχ2检验、对连续变量使用Student t检验或Mann-Whitney U检验比较两组之间的差异。反应持续时间、复发时间使用Kaplan-Meier方法进行统计，并使用对数秩检验来评估各组之间的潜在差异。我们使用logistic回归评估危险因素与6个月持续反应即SR的相关性。

所有的统计检验都使用双侧检验，P<0.05具有统计学意义。所有统计分析通过SPSS Statistics 24(IBM SPSS Statistics，Armonk，NY，USA)进行。本项实验已在ClinicalTrials.gov登记，编号NCT03304288。

结果

病例入组与随访

2017年10月至2020年1月，我们筛选了181名符合条件的病例，其中13人被排除。共有168名患者纳入ITT分析：112名患者接受ATRA联合LD-RTX治疗，56名患者接受LD-RTX单药治疗。在132名随机分配的患者中，有3名患者因撤回知情同意而未接受干预，且未纳入安全性分析。ATRA联合LD-RTX治疗组的14名(12.5％)患者(1名因不良反应、6名因需进行其他干预、6名因失访、1名因死亡)、LD-RTX单药治疗组的8名(14.3％)患者(1名因不良反应、4名因需进行其他干预、3名因失访)中途停止治疗(图2)。

ATRA联合LD-RTX治疗组和LD-RTX单药治疗组的基线特征非常平衡(表1)。ATRA与LD-RTX联合治疗组受试者的中位年龄为46.0岁，LD-RTX单药治疗组受试者的中位年龄为44.5岁；ATRA与LD-RTX联合治疗组受试者中有59名(52.7％)男性，LD-RTX单药治疗组中有24名(42.9％)男性。ATRA联合LD-RTX治疗组的受试者ITP的病程中位时间为20.0月，LD-RTX单药治疗组的受试者ITP的病程中位时间为20.5月。所有入组患者均为一线糖皮质激素治疗失败的患者。在ATRA与LD-RTX联合治疗组中，受试者既往接受过的治疗药物类型中位数为2.0，除糖皮质激素外既往最常使用过的治疗类型为重组人血小板生成素和血小板受体激动剂(n＝21，18.8％)和达那唑(n＝21，18.8％)；LD-RTX单药治疗组受试者既往接受过的治疗药物类型中位数也为2.0，其中达那唑(n＝15，26.8％)和静脉输注丙种球蛋白(n＝14，25.0％)为受试者既往接受过的除糖皮质激素外最常见的两种治疗类型。ATRA联合LD-RTX组受试者入组时血小板计数中位数为17.0×10

疗效评估

如表2所示，在随访过程中，ATRA联合LD-RTX组中有90名(80.4％)患者实现了OR，LD-RTX单药治疗组中有33名(58.9％)的患者实现了OR(P＝0.003)，这表明ATRA联合LD-RTX治疗可以提高总反应率。ATRA联合LD-RTX组有45名(40.2％)患者实现了CR，而LD-RTX单药治疗组中有14名(25.0％)患者实现了CR(P＝0.052)。年龄(P＝0.611)、性别(P＝0.668)及既往应用过的治疗药物类型数(P＝0.589)均与OR无关。ATRA联合LD-RTX组中有58名(51.8％)患者实现了初始反应，而LD-RTX单药治疗组中有24名(42.9％)患者实现了初始反应(P＝0.275)。ATRA联合LD-RTX治疗组受试者的中位血小板计数从随访的第10周起高于LD-RTX单药治疗组的中位血小板计数(图3)。

对于达到OR的患者，ATRA联合LD-RTX治疗组TTR的中位数为28.0(IQR21.0-42.0)天，在LD-RTX单药治疗组为28.0(IQR 28.0-49.0)天(TTR：P＝0.050)。因此，ATRA联合LD-RTX治疗并没有显著缩短TTR。在随访过程中，ATRA联合LD-RTX治疗组中有68名(60.7％)患者实现了SR，LD-RTX单药治疗组中有23名(41.1％)患者实现了SR。此外，ATRA联合LD-RTX治疗组和LD-RTX单药治疗组中分别有56名(50.0％)患者和19名(33.9％)患者在12个月随访时仍然为持续反应状态(P＝0.048)。在随访期间，ATRA联合LD-RTX治疗组实现了反应的90名患者中有43名(47.8％)患者复发，而LD-RTX单药治疗组实现了反应的33名患者中有26名(78.8％)患者复发。ATRA联合LD-RTX治疗组和LD-RTX单药治疗组的反应持续时间中位数分别为11.0月和10.0月(P＝0.024)。我们继续进行逻辑回归分析以探讨两组患者达成SR的可能预测因素。初始反应与CR是与SR相关的潜在变量。ATRA联合LD-RTX治疗组患者的无复发生存率显著高于LD-RTX单药治疗组(P＝0.007，图4)。

随访期间所有患者的最高出血积分均被记录下来。ATRA联合LD-RTX治疗组与LD-RTX单药治疗组之间的最高出血积分无显著差异(P＝0.618)。随着血小板计数增加，患者的出血症状有所改善。

ATRA联合LD-RTX治疗组中有21名(18.8％)患者进行了挽救治疗，该比例显著较LD-RTX单药治疗组中进行挽救治疗患者的比例低(n＝19，33.9％，P＝0.029)。具体而言，ATRA联合LD-RTX治疗组的患者中，13名(11.6％)患者予静脉糖皮质激素，3名(2.7％)患者予静脉输注丙种球蛋白，3名(2.7％)患者予血小板输注，2名(1.8％)患者增加其伴随治疗的剂量；LD-RTX单药治疗组的患者中，10名(17.9％)患者予静脉糖皮质激素，7名(12.5％)患者予静脉输注丙种球蛋白，6名(10.7％)患者予血小板输注，3名(5.4％)患者增加其伴随治疗的剂量。在随访期间，无患者进行脾切除手术。

安全性

图5为两组不良事件的发生率。总体较轻。研究期间所记录的不良反应事件主要分级为1-2级，无4级或更严重的不良反应事件发生。ATRA联合LD-RTX治疗组中最常见的2个不良反应事件分别为皮肤干燥(n＝45，40.2％)和头晕头痛(n＝21，18.8％)，这被认为是ATRA治疗的一种表现。LD-RTX单药治疗组中一共有12名(21.4％)和8名(14.3％)患者分别出现了发热和上呼吸道感染。其他记录的不良反应事件包括泌尿系感染、胃肠道感染、肌肉关节痛。皮疹、情绪异常、失眠、心悸、胃痛、肝损伤等亦为所记录的不良反应事件，但发生率相对较低。此外，ATRA联合LD-RTX治疗组中有1名患者在入组后第4周因颅内出血而死亡。

表1.入组病例的基线特征

数据以百分数(％)或中位数(IQR，四分位距)表示。ATRA，全反式维A酸；LD-RTX，低剂量美罗华；TPO，血小板生成素。

表2.ATRA联合LD-RTX治疗组与LD-RTX单药治疗组反应及预后对比

数据以百分数(％)或中位数(IQR，四分位距)表示。

ATRA，全反式维A酸；LD-RTX，低剂量美罗华。