taTMEでの神経?神経叢温存の実際

摘要

直腸癌に対する治療は,歴史的に腫瘍学的側面(根治性)と機能的側面(神経温存?肛門温存)の両面から発展してきた.腫瘍学的側面ではtotal mesorectal excision (TME), circumferential resection margin (CRM)が術後の局所再発回避においては重要な因子であり,機能的側面においては自律神経温存手術や内肛門括約筋切除術(ISR)などによる括約筋温存手術が標準化されてきた.大腸癌に対する腹腔鏡下手術が急速に普及するなかで,下部直腸癌,特に肛門管近傍の直腸病変，狭骨盤や高body mass index (BMI),骨盤腔を占めるbulkyな腫瘍，前立腺肥大症などの患者においては，従来の腹腔側からのアプローチではTMEや安全な外科的切除線の確保に難渋する場合が多く，また括約筋温存においては肛門近傍での腸管吻合では腹腔内からの自動縫合器の使用にはどうしても限界が生まれ,直腸癌に対する腹腔鏡下手術の大きな課題となった.これらの課題の解決に向けて様々な手技の工夫が試みられてきたなかで，解決策の一つとして考案されたのが経肛門的にアプローチしてTMEを完遂させる transanal total mesorectal excision (taTME)である.腹腔鏡下手術の最大の利点である拡大視効果を考えると，自律神経温存に対しても大きな福音となることが予想できるtaTMEであるが,従来の腹腔操作を先行させた腹腔鏡下手術とは異なる逆行的アプローチとなる本手技においては，どのような手順で自律神経温存術を行うのがよいのか，まだ議論の余地がある.本稿では,taTMEでの神経?神経叢温存に視点をおいて，当科の手術の実際について解説する.