ェラー場面＆回避術

摘要

2年目看護師馬締さんはこれから夜勤です。お相手 は、他の看護師が一目置くような仕事がよくできる高峰 主任です。馬締さんは（高峰主任と一緒の勤務は安心だ けど緊張するな…）と思いながら勤務に入りました。点滴の準備をしていると、高峰主任がやってきまし た。「312号室の鈴木さんに利尿剤の指示が出たから、 服用してもらって。私のチェックは済んでいるから」と 利尿剤をI錠渡されました。鈴木さんは心不全で入院 している患者さんです。鈴木さんに「利尿剤です」と渡 しながら、（あれ?この薬、2錠で渡すことが多いんだ けど???私の勘違いかな?高峰主任が間違うわけない よな）と利尿剤I錠にチラッと疑問を持ちましたがそ のまま確認もせずに服用してもらいました。2時間後、 尿量があまり増えておらず追加の利尿剤を準備してい る時に、前回投与分が過少投与であったことが発覚し ました。高峰主任は2錠渡したつもりだったそうです。