摘要：目的：通过总结重症医学科2014年度30例不良事件,包括患者自己拔除的导管和意外脱出的导管,患者咬扁气管导管,导管堵塞,压疮,PICC置管意外,坠床,桡动脉血肿等,认为护理人员对潜在的风险意识差,健康宣教不足,医疗工作中镇静药物使用不恰当,约束工具,约束方法不合理.年轻护士主观意识强,核心制度和护理操作执行不到位都与不良事件的发生息息相关. 方法：通过采用回顾性调查分析方法,对重症医学科2014年1月-2014年12月的不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良时间分析讨论. 结果：重症医学科不良事件管道脱落20例,共占不良事件的67％压疮发生5例,共占不良事件的17％. 结论：护理人员对潜在的风险意识差,健康宣教不足.重症医学科的病人特殊的病情条件,压疮发生风险高.护理工作的重复繁琐,复杂的医患关系,社会各界的无形压力也是不良事件发生的一个重要因素.在之后的工作中,加强护理人员风险意识,强化安全理念,促进护士积极乐观的工作态度,鼓励病人及家属加入杜绝和减少不良事件的工作中,采用PDCA循环模式,是杜绝和减少不良事件的根本途径.
