心脏与非心脏术后乳酸水平对重症患者预后影响的比较:附549例病例分析

摘要

目的 比较心脏术后与非心脏术后患者乳酸平均值和乳酸变异度对预后的影响,并探讨入重症医学科(ICU)乳酸首值和首个24 h乳酸最高值对预后的预测价值.方法 采用回顾性研究方法,选择2014年9月至2016年9月郑州大学第一附属医院ICU收治的心脏术后和非心脏术后患者(术后立即转入ICU、年龄≥18岁、ICU住院时间≥1 d).根据乳酸平均值将两组患者再分为正常乳酸组(0~2 mmol/L)、相对高乳酸组(2~4 mmol/L)、绝对高乳酸血组(>4 mmol/L),分析乳酸平均值与患者预后的关系.根据乳酸变异度四分位数将两组患者再分为4组,采用多因素回归模型评估不同乳酸变异度3组的死亡风险.根据入ICU乳酸首值、首个24 h乳酸最高值绘制受试者工作特征曲线(ROC),评价两项指标对预后的预测价值.结果 纳入268例心脏术后和281例非心脏术后患者,两组患者基线资料均衡.① 乳酸平均值与ICU病死率:在正常乳酸水平(0~2 mmol/L)时,心脏术后和非心脏术后患者病死率差异无统计学意义〔7.9%(14/177)比6.5%(14/217),优势比(OR)=1.245,1=0.694〕;在相对高乳酸水平(2~4 mmol/L)时,两组差异也无统计学意义〔33.3%(12/36)比23.7%(9/38),OR=1.611,1=0.442〕;在绝对高乳酸水平(>4 mmol/L)时,非心脏术后患者病死率明显高于心脏术后患者〔69.2%(18/26)比43.6%(24/55),OR=0.344,1=0.036〕.② 乳酸变异度(mmol·L-1·d-1)四分位数与ICU死亡风险:非心脏术后组乳酸变异度与ICU病死率呈线性关系,<0.50(参照),0.50~0.85(OR=1.17, 1=0.87),0.85~1.44(OR=4.86,1=0.04),>1.44(OR=22.66,1<0.01),且在较高变异度(0.85~1.44和>1.44)两组差异有统计学意义;心脏术后组死亡风险呈逐渐升高的趋势,为<0.55(参照),0.55~1.25(OR=0.61,1=0.61),1.25~2.43(OR=3.46,1=0.10),>2.43(OR=12.14,1<0.01),死亡风险只在最高变异度(>2.43)组出现差异.③ ROC曲线分析显示:两组患者入ICU首个24 h乳酸最高值预测预后的ROC曲线下面积(AUC)均大于入ICU乳酸首值,对预后评价的敏感度及特异度也较高.心脏术后和非心脏术后患者首个24 h乳酸最高值预测预后的AUC分别为0.877、0.875,截断值分别为5.35 mmol/L、5.65 mmol/L,敏感度为81.6%、67.9%,特异度为93.8%、96.1%.结论 非心脏术后患者应更积极控制高乳酸血症和乳酸波动.用24 h乳酸最高值评价术后患者预后的预测价值更大.