Deslices, lapsos y enga?os en el uso de equipos por enfermeros en la unidad de cuidados intensivos↓Deslizes, lapsos e enganos no uso de equipamentos por enfermeiros na Unidade de Terapia Intensiva

摘要

Resumen OBJETIVO Identificar la ocurrencia de errores en la utilización de equipos por enfermeros que actúan en cuidados intensivos, analizándolos a la luz de la teoría del error humano de James Reason. MéTODO Investigación de campo, cualitativa en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital federal de Río de Janeiro. Se llevó a cabo la observación y entrevista con ocho enfermeros, de marzo a diciembre de 2014. Se aplicó análisis de contenido en las entrevistas y descripción densa en las escenas observadas. RESULTADOS Se identificaron fallos de memoria y atención en el manejo de las bombas de infusión y fallos de planificación durante la programación de los monitores. CONCLUSIóN Los errores causan eventos adversos que comprometen la seguridad del paciente. Se propone un instrumento de verificación diaria de los equipos, con chequeos a lo largo del proceso laboral de la programación de las bombas de infusión y monitores, a fin que reducir los fallos y olvidos.↓Resumo OBJETIVO Identificar a ocorrência de erros na utiliza??o de equipamentos por enfermeiros que atuam na terapia intensiva, analisando-os à luz da teoria do erro humano de James Reason. MéTODO Pesquisa de campo, qualitativa, na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital federal do Rio de Janeiro. Realizou-se observa??o e entrevista com oito enfermeiros, de mar?o a dezembro de 2014. Aplicou-se análise de conteúdo nas entrevistas e descri??o densa nas cenas observadas. RESULTADOS Identificaram-se falhas de memória e de aten??o no manuseio das bombas infusoras e falhas de planejamento durante a programa??o dos monitores. CONCLUS?O Os erros causam eventos adversos que comprometem a seguran?a do paciente. Prop?e-se um instrumento de verifica??o diária dos equipamentos, com checagens ao longo do processo de trabalho da programa??o das bombas infusoras e monitores, no intuito de reduzir as falhas e esquecimentos.