专科表格式护理记录单的设计与应用

摘要

护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字资料，是护士对患者所进行的一系列护理活动的真实反映，要求记录客观真实、连续完整、准确及时、规范统一[1]。传统的护理记录单的护理记录内容呈文书式体现，对护士的专科知识及语言组织能力要求较高。由于护士对书写要求的理解不尽相同，很难做到护理记录统一化、规范化，而且护士每天都要花费大量的时间和精力用于书写，重复书写的内容过多，减少了护士直接服务于患者的时间，影响了护理质量。因此，如何使护理记录规范化、科学化、简单化，就具有深远意义[2]。为了贯彻卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》的要求，结合本院实际情况，本院特设计了专科表格式护理文书“护理记录单（脑病专科）”、“护理记录单（呼吸内科）”，通过反复听取一线护士的意见和建议，多次修订完善，于2012年4月应用于本院临床实践，取得良好的效果，现报告如下。