127例护理不良事件的回顾性分析

摘要

目的通过分析护理不良事件发生的原因和特点,探讨减少不良事件发生的措施。方法回顾性分析2012年1月-2013年6月间127起护理不良事件。结果排在前三位的不良事件依次是给药错误、遗忘治疗、沟通不良;发生的主要原因是未严格执行护理核心制度,知识经验缺乏,沟通表达能力欠缺;不良事件中,护士发现79起,医生发现28起,患者或家属发现20起。结论制定预防措施,提倡人人参与安全管理,营造安全氛围。