32979份终末病历质量缺陷分析

摘要

目的提高病历书写质量,完善病案信息,使临床医师充分认识到病案的重要性,既尊重了患者的权益,又为医务人员提供了法律保证,从而有效的防止医疗纠纷的发生。方法随机抽取2017年1-10月份临床科室出院病案32 979份,由病案科专职质控人员参照《病历书写规范》进行终末病历质控,将病案中常见问题及各项缺陷率进行统计分析。结果 32 979份病案中有3 469份病案存在缺陷,缺陷率为10.52%。缺陷共3 739项次,较常见缺陷依次为：首页信息填写不全活填写错误46.32%,出院记录书写错误15.80%,住院记录信息不全或书写错误10.55%。其中手术科室平均缺陷率为14.13%,明显高于平均值。结论严格规范病案书写质量培训制度,加强病案质量监控力度,加强学习、教育,调动医生书写病历的积极性,增强医师责任心,强化风险意识,提升医院病历书写质量。