一例灌肠引起水中毒致死的教训

摘要

＜正＞ 我科遇到一例因灌肠引起严重水中毒,抢救无效死亡的病例,现报告如下: 病例介绍:患儿男,4岁。因便血两个月来我院诊治。临床诊断“结肠息肉”,拟行纤维结肠镜检查及高频电切,术前作清洁灌肠（灌肠筒距床缘85厘米,灌肠用液体温度约40℃）,先灌入医用肥皂水300毫升,1小时后未排便;再灌入普通温水200毫升,约10分钟后,患儿烦躁不安、哭闹;30分钟后,出现面色苍白,呼吸困难,四肢抽搐,神志不清;40分钟后,进入昏迷状态。患者既往无抽搐、昏迷等病史。查体:呼吸36次/分,脉搏100次/分,血压150/110毫米汞柱,抽搐、昏迷,右侧瞳孔扩大,对光反射迟钝,双肺呼吸音减弱,四肢肌张力增强。血清钾4.2毫当量/升,血清钠126.8毫当量/升,血血清钙8毫克％,二氧化碳结合力