门诊病历质量检查工作探索

摘要

门诊病历质量至关重要.参考已有病历书写规定,制定门诊初诊病历各项目的书写要求,设置单项否决项,经专家讨论确定门诊病历质量检查标准;建立“医师-科室-医院”三级质控体系,组建院级门诊病历内涵质控专家组,增加科室自查环节,对门诊病历质量进行多层级评价和监测;制定了从病历抽取、质控软件准备到结果统计反馈的一系列工作流程,质控结果经过专家例会讨论后院内公示,最终与科室绩效挂钩.随着质控工作的开展,门诊病历质量的优良率提升13.2％,差评率下降8.9％.但仍存在一定的问题,将在质控深度、质控范围、质控标准统一和智能质控方面进一步完善.