负压封闭引流联合局部浸润麻醉下清创并手术缝合修复胸部正中切口愈合不良的临床应用

摘要

目的探讨应用负压封闭引流(VSD)联合局部浸润麻醉下清创并手术缝合修复胸部正中切口术后愈合不良的治疗效果。方法选取2016年5月至2019年6月在南京医科大学第一附属医院行胸部正中切口手术术后切口愈合不良的患者51例。所有患者均在局部浸润麻醉下沿原切口将存在皮下潜腔的部位彻底敞开,清除切口及周围软组织坏死筋膜、脂肪组织,先予3%过氧化氢溶液,再予0.9%氯化钠溶液彻底冲洗切口,清创后于切口内放置VSD材料并封闭创面,维持VSD治疗1周,压力约-40 kPa,如VSD治疗后局部感染无好转且分泌物较多,VSD引流不畅时需更换VSD材料或再次手术清创。VSD治疗1周后如创周炎症反应情况好转,引流液清亮且无脓性分泌物,引流量减少,于局部浸润麻醉下行手术缝合修复切口,于胸肌筋膜层分离切口两侧,切除少量切缘陈旧肉芽组织和内翻上皮组织,放置切口深部高真空引流管,逐层缝合切口,确保切口内无死腔形成。如胸骨钢丝或金属固定器周围经VSD治疗仍有脓性分泌物,予手术去除,彻底清创后同期缝合修复切口。术后患者予胸带固定胸廓,切口覆盖敷料见分泌物时及时换药,如无明显分泌物每2 d换药1次。引流管留置1周后如引流量稳定,每日低于10 mL即予以拔除,引流量较多则适当推迟拔管时间,拔管后可安排出院。出院后门诊隔日复诊换药至术后2周拆线,年龄大于60岁且有基础疾病者,推迟拆线时间。如切口愈合不良,继续隔日门诊换药治疗。患者住院期间予基础疾病治疗并根据切口分泌物培养结果进行抗生素治疗。若缝合修复手术术后短期内切口再次感染破溃,需再次对切口分泌物进行细菌培养并根据药物敏感试验结果行抗感染治疗,切口换药治疗,清除炎性肉芽组织,碘仿纱条填塞,保守治疗1个月后若局部皮肤红肿无好转,切口仍未愈合,需考虑胸骨骨髓炎可能,再次清创后胸骨缺损处二期采用胸大肌肌瓣填塞。换药时观察切口皮肤颜色,是否存在红肿表现;观察引流管是否通畅,引流量,引流液性状;切口正常愈合后每3个月通过门诊或网络随访患者,记录切口愈合情况。记录治疗期间患者有无血栓、出血、心脏意外等并发症发生。结果51例患者经清创、VSD治疗后缝合修复切口,术后所有患者引流管均引流通畅,术后每日最大引流量均小于30 mL,引流液颜色均由鲜红转为暗红。正常愈合的切口皮肤由术后早期的微红逐渐恢复正常皮肤颜色。随访3~24个月,51例患者中有42例切口愈合良好,在随访期间未再出现切口破溃。术后愈合不良的9例患者中,有6例患者术后1周起出现切口处点状皮肤红肿,换药治疗后红肿未消退,后出现局部破溃,经换药治疗1个月后愈合;1例患者术后拆线时切口愈合良好,在术后5个月时因钢丝刺破皮肤外露行手术去除钢丝再次缝合治愈,2例患者出现皮肤红肿破溃后,经换药治疗1个月无好转,后再次住院行手术清创,胸大肌肌瓣填塞胸骨缺损治愈。治疗期间所有患者均未发生血栓、出血、心脏意外等并发症。结论应用VSD技术联合局部浸润麻醉手术下清创并手术缝合修复胸部正中切口愈合不良,手术创伤小,麻醉风险小,患者预后良好,是修复胸部正中切口愈合不良的简单有效的方法。