全科医学的医疗记录模式--以问题为导向的医疗记录

摘要

@@ 病历记录是医疗实践中最基本的档案资料,对于临床医生来说,其重要性是不言而喻的,它不仅记录了病人住院治疗期间,医生为其诊治过程中所采取的医疗措施及治疗效果,而且也记录了病人在接受医疗服务期间所发生的各种临床事件,如疾病在发生与转归、症状的出现与缓解、实验室检查结果的异常与正常等.从根本上说,医疗记录反映的是病人住院期间的健康状况及健康维护情况.