跨肺压指导下机械通气对ARDS患者呼吸功能和血流动力学的影响:一项前瞻性随机对照研究

摘要

目的探讨跨肺压（Ptp）指导下机械通气（MV）对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者呼吸功能和血流动力学指标的影响,寻找更优化的Ptp。方法采用前瞻性随机对照研究（RCT）方法,选择2013年2月至2016年8月广州医科大学附属深圳沙井医院重症医学科（ICU）和南方医科大学深圳医院急诊重症加强治疗病房（EICU）收治的需MV的ARDS患者,按随机数字表法分为对照组和观察组,观察组再根据Ptp不同设定分为10、15、20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）3个亚组。各组患者均按ARDS国际指南标准进行治疗;对照组MV策略参照ARDS协作网（ARDSNet）意见执行;观察组则采用不同Ptp指导下的MV策略。监测各组患者设定不同Ptp后通气1、24、48 h的呼吸功能指标,采用脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测技术检测血流动力学指标;记录各组患者MV时间、ICU住院时间和28 d病死率。结果共67例ARDS患者进入研究,其中2例于48 h内死亡、1例失访,最终64例纳入分析,其中观察组43例、对照组21例,两组性别构成、年龄、入院4 h内氧合指数（PaO2/FiO2）和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分等一般资料均衡,有可比性。对照组患者通气各时间点呼吸功能和血流动力学指标无明显变化;但观察组随通气时间延长,呼吸功能明显改善,并随Ptp升高对血流动力学的影响逐渐增大。与对照组比较,Ptp 20 cmH2O组设定Ptp后通气48 h呼吸功能明显改善,PaO2/FiO2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、呼气末正压（PEEP）、气道平台压（Pplat）和肺顺应性（Cst）均明显升高[PaO2/FiO2（mmHg,1 mmHg=0.133 kPa）:220.9±30.8比178.5±42.9,PaCO2（mmHg）:55.1±7.6比38.6±4.8,PEEP（cmH2O）:24.7±4.8比6.6±2.2,Pplat（cmH2O）:34.4±3.7比20.7±3.5,Cst（mL/cmH2O）:23.8±3.6比13.1±4.6;均P＜0.05],血管外肺水指数（ELWI）则明显降低（mL/kg:6.8±1.7比10.8±2.6,P＜0.05）,但平均动脉压（MAP）、心排血指数（CI）和全心舒张期末容积指数（GEDVI）等血流动力学指标也明显下降[MAP（mmHg）:58.8±6.7比69.7±4.7,CI(mL·s-1·m-2):46.7±23.3比73.3±30.0,GEDVI（mL/m~2）:633.2±45.2比702.6±55.7;均P＜0.05];Ptp 10 cmH2O组PaO2/FiO2、PEEP、Pplat和Cst均明显升高[PaO2/FiO2（mmHg）:183.4±45.5比178.5±42.9,PEEP（cmH2O）:14.4±3.6比6.6±2.2,Pplat（cmH2O）:25.7±5.6比20.7±3.5,Cst（mL/cmH2O）:16.2±4.3比13.1±4.6;均P＜0.05],ELWI明显降低（mL/kg:8.7±1.8比10.8±2.6,P＜0.05）,但MAP、CI、GEDVI差异无统计学意义[MAP（mmHg）:65.8±4.6比69.7±4.7,CI(mL·s-1·m-2):65.0±35.0比73.3±30.0,GEDVI（mL/m~2）:706.7±54.4比702.6±55.7;均P＞0.05]。说明10cmH2O Ptp即可起到与20cmH2O相同的改善氧合和呼吸功能的作用,且对血流动力学无明显影响。与对照组比较,Ptp 10 cmH2O和15 cmH2O组MV时间和ICU住院时间无明显差异,而Ptp20 cmH2O组则明显缩短[MV时间（d）:95.5±21.5比130.8±23.6,ICU住院时间（d）:8.1±2.2比12.8±2.8,均P＜0.05];各组28 d病死率差异无统计学意义。结论 MV时设定Ptp为10 cmH2O可以改善氧合和呼吸力学,且对血流动力学影响小,是心肺保护安全有效的通气策略。