根本原因分析法在消毒供应室风险管理中的应用

摘要

目的:探讨运用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)提高消毒供应室工作安全质量,降低安全风险。方法:通过对已发生的安全风险问题进行回顾性分析调查,找出问题发生的根本原因,制定一系列对策及改进措施,对应用根本原因分析法前后的安全风险质量进行比较。结果:应用根本原因分析法后管腔类器械清洗质量不合格率由11.23%下降至0.63%,湿包发生率由18%下降至0,两组比较差异有统计学意义(P<0.01),外来器械标签与器械不相符发生率0。结论:使用根本原因分析法能有效地实行质量持续改进,提高工作人员的安全风险意识,降低消毒供应室安全风险的发生。