电子病历在线质量控制系统对排查住院病案首页缺陷的研究

摘要

目的:分析电子病历在线质量控制系统在排查医院住院病案首页中存在的缺陷,以提高病案首页的数据质量。方法:选取医院电子病历在线质量控制系统中医院手术科室和非手术科室的住院病案首页质量控制驳回的16240条记录数据,并进行归纳和整理,将错误情况从患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和其他(费用)信息4个方面进行分析,对比手术科室与非手术科室的病案首页缺陷情况。结果:住院病案首页驳回记录中最常见的错误为诊疗信息错误11422条(占70.33%),其次为患者基本信息错误3105条(占19.12%)和住院过程信息错误1153条(占7.10%)。手术科室病案首页错误11105条(占68.38%)明显多于非手术科室5135条(占31.62%),差异有统计学意义(x^(2)=194.848,P<0.05)。结论:电子病历在线质量控制系统发现的住院病案首页错误主要以患者信息错误和诊疗信息错误为主,手术科室病案首页错误相对较多,应加强临床医师与编码质量控制人员紧密协作,通过合理有效的改进措施逐步提高病案首页数据质量。