基于五问法的手术器械故障原因分析及改进措施研究

摘要

cqvip:目的:应用“五问法”找出导致医院手术器械故障的根本原因,研究制定切实可行的改进措施。方法:选取2019年初医院手术室在用的744件手术器械,联合德国专业器械检测机构对其进行全面的性能质量检测,应用“五问法”对检测出的变形、破损、腐蚀和缺失4种主要故障原因先问第一个“问什么”,找到直接原因后,再对这一原因解释进行第二个提问,找出间接故障原因,朝着彻底解决该问题的方向层层递进式提问,逐一建立相应的因果关系链条,继而推导出根本原因,制定有针对性的改进措施。结果:“五问法”推导出了4种主要故障原因的根本原因,应用图像识别技术对手术器械进行无损追溯、加强器械原理培训并制作器械结构分解图谱、优化器械包内器械组合以及更新清洗消毒工具和耗材等,可消除手术器械采购论证、临床使用、清洗消毒及回收处理等全生命周期管理环节中存在的缺陷。结论:应用“五问法”可以分析出导致手术器械故障的根本原因,从而制定有效的改进措施,减少类似故障的重复发生。