仝小林教授运用葛根汤治疗高血压经验及门诊病例回顾性分析

摘要

研究背景与理论基础:高血压病是临床常见的慢性复杂性疾病，其发病率居心血管系统疾病的首位，是心脑血管事件的最主要独立危险因素，其并发症拥有极高的致残致死率，给社会经济和患者家庭带来沉重的负担，随着经济的发展和人民生活水平的提高，高血压病已经日益成为威胁国民健康和社会卫生经济的严峻问题。因此，积极控制血压，降低患者的血压水平，对预防终点事件，降低致死致残率尤为重要。中医药治疗高血压，有着快速降压、安全平稳、无副作用的特点，因此在高血压病的临床诊治中占有重要的地位。通常中医认为，高血压的主要病机不外乎虚实两端，虚者髓海不足，或脏腑亏虚，清窍失养，实者风、火、痰、瘀上扰。然而，在临床实际中，常常能够见到高血压患者热象、湿象、虚象均不明显，也不见火邪、痰邪、内风之邪上扰，反而表现出畏寒、怕风、颈项强痛僵硬、腰酸肢冷，舌淡胖苔白，脉弦、紧、沉等寒凝经脉之象，与传统的辨证存在着一定的出入。葛根汤是仲景《伤寒杂病论》中的一张重要经方，其性辛温，素有解太阳表邪，生津舒经之效，主治太阳表实，兼太阳经输不利之证，亦可治太阳与阳明合病。葛根汤所治高血压，乃风寒湿邪侵袭机体，脉管受寒拘挛收缩，血液遇寒凝滞不畅而引起，符合葛根汤解表散寒，舒筋通经的证治。根据仝小林教授多年的临床经验，葛根汤是治疗此类型高血压病的效方，但目前临床使用葛根汤降压的文献都仅限于个案报道，或为使用葛根汤辅助西药降低血压的临床试验研究。因此设计本实验，期望从循证医学的角度，探究以葛根汤为主要手段治疗此类高血压的证候特点及疗效。
　　研究目的:本研究通过对仝小林教授门诊使用葛根汤治疗高血压的回顾性分析，观察葛根汤治疗高血压的临床疗效，并探索此类高血压的患者的临床证候特点与辨治要点，进而结合仝小林教授“态-靶-因-果”理论，总结仝小林教授运用葛根汤治疗高血压的临床经验。
　　研究内容:本研究主要分为三个部分。文献综述部分主要收集了古代、近代文献中葛根汤的源流和证治、病因病机的叙述以及历代医家的述评与临床应用，并纳入了现代临床运用葛根汤治疗外感病、高血压病、颈椎病、腰椎病、肢体痹病、头晕、头痛及其它疾病的名医名家经验，以及现有的循证医学证据，从多角度综合阐述了葛根汤古今临床应用的理论与实践。临床研究部分为回顾性分析，基于真实世界的仝小林教授门诊病例电子数据，挖掘用葛根汤治疗的高血压患者的一般情况（如性别、年龄、病程等），患病情况（如主要证候特点、检查检验指标、舌脉等），疾病特点（如合并与并发疾病、既往史、个人史等），并研究葛根汤加减治疗高血压的临床疗效（收缩压、舒张压、主症变化情况）、方药应用情况（药物使用频次等）。本研究以患者疗前及疗后的收缩压、舒张压变化情况为主要疗效指标，以主症变化情况为次要疗效指标，以糖化血红蛋白、血脂变化情况为观察指标，探究葛根汤治疗高血压的临床疗效，并通过对主症频次，舌脉的规范化处理和统计分析，归纳葛根汤治疗高血压的疾病症候特点。理论总结部分通过探讨临床研究部分的结果，从“态-靶-因-果”辨治策略的角度分析葛根汤治疗寒凝经脉型高血压的理论与实践基础，以及临床证治经验，并附典型病案举隅，以例证本文观点。
　　研究方法:综述部分采用文献研究法，并将检索得到的文献进行总结和梳理。临床研究部分为回顾性分析。以关键词检索及数据筛选的方法，在仝小林门诊病历系统中查找符合条件的病例，并导出为EXCEL数据表，依据纳入及排除标准，将检索到的病例进行筛选和纳入，共计22例、89诊次，并将纳入的病例进行标准化处理;其次是病例数据整理和提取方法，为方便病例数据的分析，将门诊病历电子数据库中导出的病例信息进行预处理和整合，以患者首次就诊的诊次为基线，分别提取每一诊次的病例数据，并为每例患者建立病例报告表，将其信息录入病例报告表中保存;使用SPSS19.0将采集的数据进行统计分析，包括描述统计、频次统计、参数及非参数检验等。计量资料的统计描述均采用均值±标准差的方式表述，计量资料的组内前后比较均采用配对t检验，不符合正态分布的采用Wilcoxon秩和检验，等级资料采用秩和检验，计数资料采用卡方检验，以上均采取双侧检验的方法，p值＜0.05为有统计学意义。并将获得的相关数据整理后绘制相应的图表。
　　研究结果:本研究共纳入自2011年2月1日至2017年1月31日在中国中医科学院广安门医院仝小林教授门诊使用葛根汤治疗高血压符合条件的病例22例。(1)本研究患者平均年龄53.0±10.9岁，其中最大年龄69岁，最小年龄29岁。高血压平均患病年限为8.23±6.19年，其中病程最长的25年，最短的2年。22例患者总就诊诊次为89次，平均诊次4.05±1.79次，其中最长就诊8次，最短2次。研究人群中，合并疾病发生率较高的依次是高脂血症、2型糖尿病、颈椎病和冠心病，分别占82％、73％、41％、27％。BMI的平均值为25.668±3.638，平均BMI大于正常值，其中最大值32.3，最小值17.1。(2)证候特点方面，以葛根汤为主方治疗的高血压病患者，主要症状以项背僵硬、肩背酸冷、畏风、眩晕、畏寒、便溏、腰酸痛、多汗、肌肉紧张、头痛、四肢冷痛、身冷多见;舌苔腻、白、厚、黄白相间为主，舌质以胖大、齿痕、淡为主，舌底以瘀、滞为主，脉象则以弦、紧、沉为主。(3)疗效指标方面，本研究以患者服用葛根汤治疗高血压前后的收缩压与舒张压为主要疗效指标，以主要症状变化情况为次要疗效指标，以糖化血红蛋白、血脂为观察指标。数据显示，葛根汤复方干预高血压数疗程后，收缩压疗前平均水平为145.86±14.79mmHg，疗后平均水平达到131.00±13.13mmHg，平均下降14.86mmHg，舒张压疗前平均水平为90.82±8.79mmHg，疗后达到83.00±6.73mmHg，平均下降7.818±9.440mmHg，p＜0.05，结果具有统计学意义;主症的治疗有效率方面，其中畏寒、便溏、多汗、头痛的总有效率达到了100％，项背僵硬的治疗总有效率为95％，肩背酸冷的治疗总有效率为92.86％，眩晕为90.91％，肌肉紧张为90％，腰酸痛为88.89％，畏寒为86.67％，较为理想;观察指标中，合并血脂异常患者甘油三酯指标较前平均下降0.227±0.296，总胆固醇较前指标较前平均下降0.151±0.283，合并2型糖尿病患者糖化血红蛋白指标较疗前平均下降0.531±0，568，p均＜0.05，具有统计学意义。(4)用药方面，本研究共纳入89诊次，共计处方89张，涉及中药81味，总使用药味1000频次，平均处方药味11.236±3.19味，每张处方用药味数最大21味，最少6味。治疗的常用药物依次为葛根，桂枝，白芍，生姜，炙甘草，大枣，鸡血藤，红曲，黄芪，黄连，生麻黄，天麻，牛膝，知母，水蛭粉，三七，丹参，茯苓，威灵仙，首乌藤，茺蔚子，赤芍，白术和羌活。其中葛根汤原方七味药葛根、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣、生麻黄分别排在第1、2、并列3、5、6、11位，使用频率分别为100％、97.75％、82.02％、82.02％、75.28％、48.31％和23.60％。除葛根汤原方外，用药以早期治络、全程治络和降标靶药为主，体现了仝小林教授“态-靶-因-果”辨治策略的核心思想。
　　研究结论:(1)本研究人群就诊时平均年龄为53岁，其病程平均为8.23年左右，即在45岁左右如果不积极控制危险因素并早期加以干预，发生高血压的风险将大大增加。同时本研究显示，高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常已成为一个互为因果、不可割裂的症候群，因此，积极控制血糖、血脂，合理减轻体重，对于高血压的病情控制均具有重要意义。(2)以葛根汤为主方治疗的高血压患者与传统的辨证分型具有一定的差异，其主要临床特点为项背僵硬、肩背酸冷、畏风、畏寒等，因此可将此类高血压定义为寒凝经脉型。(3)葛根汤具有升阳解肌，散寒通络之功，用其治疗寒凝经脉的高血压确能取得良好的疗效，不仅血压能够得到显著下降，而且可有效改善症状，并能通过中药复方的作用，改善体内糖脂代谢紊乱状态，达到综合调控的目的。(4)葛根汤是治疗本病的核心方，即靶方，除此之外，使用丹参、三七、鸡血藤、水蛭粉等活血化瘀通络，从果态入手未病先防，使用牛膝、天麻、茺蔚子等辅助降压，黄连、红曲、威灵仙等降代谢相关指标，体现了仝小林教授“态-靶-因-果”多维度综合一体化的辨治策略。研究意义:为葛根汤治疗高血压病提供了循证医学证据;指出了传统高血压辨证分型的不足，提出了寒凝经脉型高血压的辨治思路，拓宽了临床视野;总结和传承了仝小林教授运用“态-靶-因-果”理论辨治高血压病的临床经验。

目录

声明

摘要

前言

英文缩略词表

第一部分 文献综述——葛根汤古今临床应用的理论与实践

一、古代医家对葛根汤的认识

1．2 葛根汤的病因病机

1．3 葛根汤的证治

二、葛根汤的临床应用

2．1 外感热病

2．2 高血压

2．3 颈椎病

2．4 肢体痹病

2．5 头痛

2．6 头晕

2．7 其它

参考文献

第二部分 临床研究 仝小林教运用葛根汤治疗高血压门诊病例回顾性分析

3．1 处理门诊病例资料

3．2 病例数据整理和提取

3．3 数据分析

3．4 技术路线图

四、研究结果

4．1 人口学资料

4．2 疾病一般资料

4．3 主症及舌脉

4．4 疗效指标

4．5 用药频次

五、讨论

5．1 人口学与一般病情资料

5．2 证候特点分析

5．3 疗效指标分析

5．4 方药分析

5．4 不足与展望

5．5 小结

参考文献

第三部分 仝小林教授运用葛根汤治疗高血压临床经验总结

一、高血压临床诊疗中的困惑

二、从“态-靶-因-果”辨治策略浅析葛根汤治疗高血压经验

2．1 厘清高血压病(寒凝经脉型)发展之态

2．2 挖掘高血压病(寒凝经脉型)治疗之靶

三、经典验案赏析

参考文献

附录

致谢

个人简历